蒋政宇，麻醉医生
不同于专注于某一个疾病的内外科医生，或者关注某一类人群的儿科、妇产科医生，麻醉医生的工作贯穿了从婴幼儿到中老年的生命历程。我在手术室里听到过新生儿的第一声啼哭，也送走过器官捐献患者的最后一声心跳。从这个角度来说，麻醉医生守护了生命的每一个时刻。
大家好，我是麻醉医生蒋政宇。
不知道大家是否了解我这个职业？一些人觉得，麻醉医生的工作是“给患者打一针”就结束了。也有一些人看了新闻后，觉得麻醉医生其实很重要，因为有一句话叫“外科医生治病，麻醉医生保命”。然而，可能很少有人真正知道麻醉医生在手术中到底负责什么。
我意识到这一点是在2019年。那年，网上出现了一则新闻：上海一位年轻的麻醉医生在工作岗位上猝死了。那天，我在新闻下面看到很多评论，大家问的最多的问题是：麻醉医生为什么会猝死？麻醉医生不是打一针就走了吗？这个工作应该挺轻松的呀。
那天，我做了四台手术。回到办公室时，看着这条新闻，我如鲠在喉。我想，我应该说些什么。说什么呢？我说我来给大家讲个故事吧。
麻醉医生的一天
这个故事发生在我刚工作的第一年，是我经历的一次术中大出血。那是当天的第三台手术，时间已经到了下午4点。患者进入手术室后，我按照常规，准备好设备和药品，叫来了师父，一起进行麻醉诱导。
从患者进入手术室，到外科医生在皮肤上划开第一道口子，这之间大约有一个多小时的时间，需要进行麻醉准备和麻醉诱导。在这一个多小时里，我们要做很多事情：
比如在患者的静脉里插入管道，以便在紧急情况下输血补液；在患者手上的动脉里穿入传感器，实时监测动脉血压；在患者麻醉后，快速进行气管插管，因为手术过程中患者的自主呼吸会停止，需要依靠呼吸机维持呼吸；有时我们还会在切口周围进行神经阻滞，以达到更好的镇痛效果，等等。
忙完这些后，我们通常可以坐下来休息，看着监护仪。如果手术过程顺利，我只需要保证生命体征平稳就可以了。
那天，我本以为情况也会是这样。正准备坐下来休息时，突然看到手术台上一道细小的血柱从腹腔冲上了无影灯。紧接着，主刀医生喊了一声：止血钳！大出血就这样毫无征兆地发生了。
一开始，我以为不会是大出血，因为主刀医生经验丰富，应该能很快止住血。但很快，我发现情况不对劲。大家都沉默了，引流瓶里引流出的鲜红色动脉血越来越多，监护仪上的动脉血压波形开始漂移。
我意识到情况不妙，心里也慌了起来。我开始回想大出血的术中抢救我该做些什么，同时，我赶紧给师父打电话：大出血了，你来吧！
大约过了一个多小时，出血量达到了3000毫升。这是一台胰腺手术，血没止住是因为胰腺位于腹部最深处，视野非常狭窄。一旦出血，手术视野就会被鲜血覆盖，外科医生就会陷入一个死循环：出血不止，视野受限找不到出血点；找不到出血点，出血更止不住。
这时候，我已经打开了三路静脉通道，开始加快输血补液。但这并不是一个简单的出水口和进水口的问题，只要让输出的血量等于输入的血量就行。因为人的心脏比较小，输血太快，心脏装不下，就会发生心衰；输得太慢，心脏没有足够的血液泵出，血压又维持不住。
同时，我要调整麻醉药的剂量，不能让麻醉深度过深；还要调整升压药的剂量，让血压保持在相对稳定的状态。我就像在悬崖边寻找一个微妙的平衡点，让所有生命体征都在这个点上维持相对平衡。
出血量5000ml，我迎来了死循环
当出血量达到5000毫升时，血还是没有止住，5000毫升，相当于把成年人的全部血液换了一遍。这时候，我陷入了死循环：
大量血浆和血制品的输入，导致患者的凝血系统开始崩溃。同时，由于器官得不到足够的血供，他的各类组织里积攒了大量的酸性物质。当血压突然升高时，这些酸性物质会冲进血液，导致酸血症，进一步加剧凝血紊乱和血压降低，从而形成恶性循环。
这时候，我面对着各种各样的压力，任何处置都变得收效甚微。给更多的升压药，也似乎不会让血压出现什么变化；不断地输入液体，又担心发生心衰。
就在我觉得没有更多办法、已经达到我的极限时，外科医生告诉我：血止住了。外科医生变得淡定了，后续手术中的每一个步骤都可以从容地完成。
的确，外科的难关过去了，但麻醉医生的难关远没有结束，甚至才刚刚开始。
因为大出血对身体的打击是系统性的。长期低血压和缺血最容易导致肾脏崩溃，我需要保证肾脏有足够的血液，避免术后急性肾衰竭；大量输血后，库存血的输入容易导致肺水肿，我要间断地检测肺部的呼吸音、检查呼吸机的参数，保证呼吸系统稳定；我还要纠正凝血问题、器官灌注问题，确保患者被送到ICU时各项生命体征是稳定的。
等我忙完所有工作，把病人送到ICU后，一看时间，已经晚上11点了。这个手术持续了接近7个小时。
我把这个故事写下来后，看到评论区里点赞最多的一条评论是：看了一部大片。但这就是麻醉医生的一天。
麻醉医生要守住最后那道门
大部分时候麻醉医生的工作就是站在距离患者最近的位置，倾听并观察患者身体的每一处变化。
患者在手术中被麻醉后，身体的大多数保护性反射都被抑制，身体就像一个没有任何管控和刹车的机器。外科医生是针对某一个零件进行修复，而麻醉医生则要负责这台机器所有其他零件的安全。
我统计过，在危急状态下，麻醉医生做一个决策的平均时间只有10秒。这10秒里，要分析突发状况的原因、明确处置方式并立即开始处置。
在做这些处置之前，我们常常会思考，这个决策是否正确、是否有益。有时候这些决定涉及生死，并不容易。我觉得这是麻醉医生这个职业比较难的一点：我们要守住最后那道门。
医学并不是非黑即白的，很多时候我们面对的不是一个正确答案和一个错误答案，而是一些不太对也不太错的答案。每一个治疗手段对患者来说都有益，但同时，患者也必须承担这个治疗手段带来的风险。一个医疗决策往往是在一些不太对的答案里，找到最对的那个。
进还是退？我叫停了这台手术
麻醉医生有终止手术的权力。无论是术前还是术中，我们都可以做这个决定。老师说终止手术是一个非常重要的决定，所以我们应该坚持“患者获益最大化”的原则。上学的时候，我觉得这是一个非常空洞的词，就几乎等于没有原则。
我真正理解这句话的分量，是在遇到一个真实的患者之后。
那是一个“腹腔巨大肿瘤”患者，肿瘤大到完全填满腹腔、压扁消化道，导致患者无法进食。如果任由肿瘤继续生长，她的膈肌会被迫上抬，导致肺部扩张受限，无法呼吸。甚至她会无法平躺，因为肿瘤会压迫腹主动脉和下腔静脉，导致循环障碍。这台手术对她来说是救命的。
我们进行这台手术时，唯一的目标就是在解除肿瘤压迫和症状的同时，保证整个手术过程不会出现大规模、不可挽救的出血。为此，甚至不追求完全切除肿瘤。因为这个区域的出血一旦发生，极难抢救。
手术的前半程很简单，因为只需要切除腹部表面的一些肿瘤。但随着逐步推进到血管丰富的区域时，我能明显感觉到外科医生的节奏变慢了，引流器引流出的血液也不断增多。出血是不可避免的，因为总会碰到细小的血管分支，丰富的毛细血管也会大量渗血。
随着手术的继续，出血量不断增加。我们其实早有预备，提前从血库准备好了1000毫升血，但这已经是血库的极限了，因为那天全上海都在“血荒”。
当1000毫升的库存血输进去的时候，手术出血量已经到了3000毫升。这里每一块纱布代表50毫升的血液，引流瓶里还有两升。
我不断忍受着监护仪上血压的逐渐下降和血氧饱和度的漂移，并且思考：如果手术继续，接下来的风险我能承受吗？患者能承受吗？
如果继续对肿瘤部位进行切除，更大范围地切除就意味着更大范围地出血，但更大范围地切除也意味着患者有更长的生存率。
怎么抉择？
外科医生肯定想继续手术，因为他有信心可以完成更大范围地切除，为患者带来更好的预后。如果更大范围地切除没有带来更大范围的出血，而且出血量还在我能承受的范围，那我是不是应该让手术继续？
但我看到，这个肿瘤就像黏土一样贴在主动脉上。如果继续手术，就好比拿着手术刀划一根塑料水管。什么时候会划破水管，谁也不知道。我决定叫停手术。
拿掉最后一个与主动脉粘连不多的肿瘤组织之后，外科医生叹了一口气，放下分离钳。下了手术台后，他迟迟没有离开手术室，反而看着我的眼睛说：
我要是不管不顾地做下去，万一出血了，渗血了，对她来说更加不好；但是现在这样，留了一小块肿瘤在里面，我又不甘心。当医生啊，有的时候真的是无奈啊。他眉头紧紧地皱着，眼球上布满红血丝。
我知道在与这例癌症奋战了两年之后，他是多么迫切地想要做得更好。但作为麻醉医生，我知道这是极限了。“让患者有尊严地活着”的前提是“活着走出手术室”。这就是麻醉医生要守住的那道门。
抓住逝去的生命力
当然，我们做这些决定，除了坚持“患者获益最大化”，还依赖很多客观指标。麻醉医生在手术中最喜欢看的东西是监护仪。监护仪上有各种各样的曲线和数值，对我们来说，这些都是生命力的最好体现。
在正常情况下，这些曲线会伴随着心跳规律地跳动。监护仪还会发出声音，这个声音反映了血氧饱和度水平和心率的跳动规律。这个声音会形成音调，工作久了，我可以根据音调判断血氧饱和度是多少、心率是否规律。
如果我看到的曲线规律地跳动着，没有任何错误或偏移；如果我听到的声音非常昂扬、高调，那就是生命力最好的体现，说明这是一个积极、健康的生命。
但很多时候，也会碰到突发状况。比如大出血、过敏性休克，或者血栓堵塞肺动脉导致肺栓塞。这些曲线会上下漂移，逐渐变得不稳定，甚至完全混乱；我会听到脉搏的声音逐渐降低，心率越来越急促。那一刻，我会真实地感受到生命的流逝，而这些又都会不断地催促我做出决策。
每当我根据专业判断做出处置并且起效后，看到这些曲线逐渐平稳，声音逐渐昂扬，我会说一句：好了，回来了。有人会说我们是把患者从鬼门关拉回来了，但我觉得，我们其实是把逝去的生命力拉回来了。
是什么让麻醉医生成为麻醉医生？
很多时候，很多小伙伴听完我的故事后会问：你怎么扛住这些压力的？你才30岁，你怎么把自己锻炼成这样的？那么，到底是什么让麻醉医生成为麻醉医生，是什么让我们变得这么果断、决绝、临危不乱？
其实，刚入行的时候，我们都会慌乱。我记得本科的时候，我们要在临床医学的基础上再额外学习麻醉专业的课程，临床见习和实习的时间也比其他专业长。那时候会给我一种错觉，觉得自己经历的状况够多，会比其他临床医学的学生更从容。但实际上，还是会慌。
2016年，我刚参加工作后经历的第一台急诊手术让我印象深刻。那是一台剖宫产手术，孕妇怀有双胞胎，其中一个胎儿宫内窘迫，需要紧急剖出抢救。
剖宫产的麻醉其实很简单，就是在背上打一针、穿刺、给药，就结束了。孕妇被推进来后，我的师父快速地消毒、铺单，快速地穿刺到位、给药。当我还在计算患者该用多少剂量的麻醉药时，师父已经完成了。患者平躺后，产科医生立刻接手，消毒、铺单、开始手术。
我当时瑟瑟地靠在角落，生怕影响他们的任何一个动作。手术室里非常嘈杂，我听到孕妇因为宫缩疼痛而不断地发出痛苦的叫声。这时，产科医生喊道：来来来，吸引器，我准备破水了，我要把头摸出来。新生儿科医生就在我边上，准备着保温箱里的抢救设备。
就在我思考接下来该做什么的时候，产科医生大喊：没有呼吸，紫的，紫的，快，插管！
我看着一个全身青紫的小孩从孕妇的肚子里被拉出来，放到温箱上。我师父几乎在同一时间拿起喉镜，插进了孩子的嘴里，随后把气管导管插进了气管。这根管子成了孩子的生命通道，因为孩子娩出后没有呼吸、没有心跳。
在产科医生进行胸外按压时，我们就靠着这根气管导管输送氧气、注射肾上腺素。三分钟后，孩子恢复了自主呼吸，发出了第一声啼哭。几乎同时，手术台上比他小三分钟的弟弟也被娩出。
整个手术过程中，我完全不知所措，只是看着我的师父从容不迫地完成了一系列的操作和抢救。经历这次手术后，我意识到作为麻醉医生，我还有很长的路要走，但我也不知道自己能走多远。
直到2023年，我作为军队医院的援藏医疗队成员，来到了那曲市尼玛县人民医院进行对口帮扶。在那里，我碰到了一个三个月大的婴儿。他在病房里喝奶时呛咳，奶液呛入气管诱发了哮喘，哮喘不断进展，导致严重的并发症——哮喘“静默肺”，也就是窒息，全身青紫。
当时，我本应该去手术室清点第二天手术需要的物资。但看到这个场景，我几乎没有迟疑，拿起喉镜插进孩子嘴里，随后把气管导管插进去。通过这根导管，我们输入治疗哮喘的解痉药，最终吸出了呛入气管的奶水。
那一刻，我仿佛被师父附体，就像七年前的他一样，一丝不苟地完成了整个抢救流程。这张照片是我第二天再去看他时拍的，那时他已经活蹦乱跳了。
回想这七年，我到底经历了什么？我并没有专门练习婴幼儿插管的技术，正常工作中也很难碰到这样极端的病例，从抢救技术上来说，我并不是行家里手。我觉得这几年的工作并没有让我精进某一项技术，但磨砺了我强大的内心。这就是为什么麻醉医生能成为麻醉医生。
狗仔卡
发表于 2025-3-23 11:13 PM
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