虽然目前医疗保险占据了公共政策辩论的焦点,但是不管是ACA还是其反对者,关注的其实都是需求端的问题。也就是,将1)多少医疗资源,以2)何种方式,分配给3)哪些人群。对于更为棘手的供给端问题——飙升的医疗服务成本和与这些成本不相称的医疗质量,ACA和拟定中的共和党方案,都没有作出足够有意义的回应。
Politico杂志最近刊文指出,奥巴马医改实施以来,美国最好的医院收入和利润水平有了显著提高,但是他们对慈善收入的投入水平反而下降。奥巴马医保的扩大覆盖,凸显了医疗服务供给端——医生、医院、药厂的市场地位,让他们可以获得更为丰厚而安全的待遇,这对于降低美国人总的医疗成本并无帮助。美国的医疗支出占GDP的18%,远高于同等富裕的经合组织成员国平均12%的占比。但是这种过分夸张的昂贵医疗并没有转化为更好的成果。以人均期望寿命作为指标,美国在发达国家中并不突出。一些共和党保守派所钟爱的“完全废止、没有替代”更是会对本来就复杂的医保市场造成毫无意义的扰动与破坏。麦凯恩参议员在解释为何自己对“瘦身版废除”投反对票时指出:缺乏改革、而只有废除,并不能解决美国医疗系统的问题。
然而把一切都归结于药厂和医院的厚颜无耻与游说势力的强大并不是故事的全部。在政策立场的纷纷扰扰之外,许多技术的甚至人性的必然性为政治解决我们的苦痛施加了强有力的限制。
一方面,新药和新医疗方法的发展已经变的极其昂贵,一种得到FDA批准的药品要经历无数轮检验。药厂必须有渠道收回研发费用——在仿制药横行和药价控制严厉的国家,这些药厂往往赚不到足够的利润。因此它们在美国申请药物专利,以昂贵的价格在美国出售药物,就成了收回成本的主要手段。这种可以理解的动机往往与另一种可憎的商业实践很难区分:许多药厂对常用的基本药物(如胰岛素),进行少量“创新”以申请专利,用来维持人为的高价。其结果是,美国处方药价格的增长趋势远远超过一般消费品价格的提升。
另一方面,最近几十年诞生了一大批针对“绝症”的昂贵却有一定效果的医疗方法。这些方法可以用非常昂贵的代价延续患者区区几年的有质量寿命。由于人们对于死的天然恐惧,人们只要知道有这些可能性,往往不计成本的投入进去。富人可以散尽家财续命,而穷人只好“等死”的场景在直观上极大刺激了人们对于平等的死亡的想象。既然政府不可能禁止富人(无意义的)把自己的金钱花费在续命事业上,要缓解这种死亡上的不平等,就只能尽可能让更多的人可以享受和富人一样的医疗服务。但在经济意义上,社会根本无法负担让大多数人享受这些本质上是奢侈品的开销——BernieSanders的“每个人都有Medicaid”的愿景仅仅靠向“1%”最富有的人收税是无法完成的。
这两个现象背后的根源就是随着人类的人均期望寿命已经远远超过历史“自然水平”,在现有技术条件下,每一步通向更长寿命的步伐都将受到来自死亡愈发顽强的阻挠。政治领域解决人们针对共同关心的事务中权利和义务的分配。但是面对自然的必然性——人们对死的恐惧与人们必有一死的自然结局之间的冲突,政治无法给出合理的解答。这可能才是美国乃至世界范围内的医疗事业所面临的终极挑战。