NEJM：应促进更加理性的癌症筛查

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近一个世纪以来，公共卫生组织、专业组织、病人辩护组织、学院以及临床医师都进行过大规模的回顾研究，一致认为癌症筛查是一项简单、安全的拯救生命的方式。公共健康信息和活动推波助澜放大了这些看法，其目的在于鼓励群众认可筛查。一条明显的途径就是运用强力的说服手段-包括恐惧、自责、以及对自己负责的态度—来说服人们接受筛查。

一个简单至极的方法是忽悠人们认识到自己的脆弱，然后告诉他们希望之所在，以一种轻捷的方式保护他们自己。标准的途径包括强调人们所面临的风险突出人的脆弱性，还经常引用数据以激发人们的警觉性，然后夸大介入措施的减少风险的受益以使人们重燃希望。

比如说：“如果你是女性，年龄大于35岁，那么你一定要计划去做乳房X线检查，即使你尚未意识到它的重要性。”在这一案例中，你可能需要得到的检查将不限于乳房。抽一天时间，做一次乳房检查，给自己一个重生的机会”（参见美国癌症学会于1970年代发布的乳腺照相检查宣传单）。这一筛查活动是一纯粹的鼓动式的样本。没有细微的差别：乳腺癌是如此常见又致命，乳房照相检查又是如此有效，所以你偏执地相信了筛查。

虽然美国癌症学会已经结束了上世纪70年代的筛查活动，然而这种鼓动式的宣传却薪火相承发扬光大。例如，Sloan-Kettering 癌症中心，顶级癌症医院，在纽约时报发行的广告是这样写的：“结肠癌早期预警信号往往是这样的：你感觉很好，你胃口很好，你仅仅50岁”（参见 NEJM.org）。许多50岁左右的人见到这则吓死人的广告后很惊讶（然后释然），他们了解到大多数50岁左右感觉良好，胃口良好的人没有—也不会很快就有—结肠癌。国家癌症研究机构评估了50岁上下人群未来10年的结肠癌风险，大约为6人/每1000人，并且他的/她的因结肠癌而死亡的机率仅为2人每1000人。上述广告还暗示筛查可将结肠癌死亡率减少90%，这个说法比证据显示的要乐观许多：乙状结肠镜检查可将相关风险降低26%，每年一次粪便-隐血检查可降低33%，结肠镜检查为67%（然而结肠镜检查的估计效应尚未得到随机试验的证实）。没有任何一份信息提及筛查的负面作用，诸如出血或结肠穿孔。

癌症筛查广告是常见的市场工具，建立在震撼的消息而非透明信息的基础上。比如，奥兰多 M.D. 癌症中心网站的广告令吸烟者颇为担忧：你是个烟鬼或有吸烟经历且年龄在50岁以上吗？如果是，你正处于肺癌的风险中。当然有规避措施给他们带来希望（又一项说服策略）：会诊，无造影剂CT扫描，一项随访预约对结果进行确认，所有一切仅需付费 $375 —“价值$1,500 的超值享受。”

如果癌症筛查并未带来损伤，失实的说服应被审定。但越来越多的研究显示事实并非如此。不可否认，有效的筛查的确阻止了一些癌症患者的死亡。脱落细胞巴氏检查法对全世界范围的子宫颈癌死亡率有巨大的影响。但筛查也带来伤害：假阳性结果造成的精神和身体综合征，以及“癌症过度诊断”带来的非必要治疗—这些一定不会导致死亡。

为了变以往的说服为理性的判断，我们应当提供通俗易懂的形式，以使患者和医生轻易得到关于筛查的利与弊的关键数据。配合小组应推进使患者作出更佳的筛查决定，尽管执行已经滞后，但现在已经到了采取行动的时候了。比如，国家癌症研究所 (NCI)与国家肺癌筛查试验 (NLST)记事表工作组合作，并于最近共同发表了一份针对肺癌筛查的“患者和医师指南”。这份只有一页的指南为患者提供信息并为筛查提供文本，这些信息在随机试验中证实为有效。

这一指南总结了NLST、有关低剂量CT筛查的大型随机试验结果。这项早些时候报道的试验纳入了高风险人群（目前和以往曾有过至少30包-年吸烟史的的烟民），在经过6.5年的随访后证实了肺癌相关死亡率方面的受益。指南还提供了一项数据表，确定了低剂量CT扫描VS胸透的损益。这一表格自处方药事实表改编而来，显示了处方药损益的相关数据。在这里，这一表格给出了两组中每一结局的绝对风险和风险差异。之所以采用绝对风险值，是因为与之相比，相对风险值更容易夸大较小的效应。绝对风险以更频繁的形式 (i.e.,  x  in  1000)表达，但另一运用百分比的版本也是有效的。

文本是传达筛查效应的一项附加信息。患者以及许多医师很少看到有或无筛查前提下绝对风险值数据，但如果没有这一文本，他们将很难决定特定试验中出具的风险减少值是否应对他们做出决定产生影响。NCI指南试图通过这一文本提供“重要信息”，以强调低剂量CT扫描是减少肺癌死亡率的唯一筛查措施，且对死亡率的减少程度比其他针对癌症的筛查措施更大，如针对乳腺癌的乳腺X线照相。这一部分信息强调越是有经验的检查中心，越是可能获得对NLST结果的重复。

虽然指南指出假阳性结果的伤害，但并没有对过度诊断作出讨论，还没有文献涉及到过度诊断的定量分析问题。对肺癌过度筛查诊断的质疑已经被提出，但NLST过度诊断的程度似乎并不过分，而且很可能比早期胸透要小，实质上也要小于前列腺癌特异性抗原筛查。

最后，指南强调了针对吸烟者的最重要的信息是：不吸烟才是减少自己过早死亡和因吸烟相关疾病特异性死亡风险的最好方法。这一指南中，NCI旨在帮助促进筛查信息的传播，而代替以往的鼓动形式。当新的肺癌筛查方式被引入临床实践时，就应当推出新的临床推荐。我们希望其他的筛查和介入方式也可以得出相似的数据总结。其意义不是鼓动人们接受筛查，更不是劝阻他们这样做，而是促进他们对筛查利弊的了解，以做出更加理性的个人决定。