你好，我是王立铭。2020年4月6日，第十四期《巡山报告》又和你见面了。
这次巡山的主题，仍然是新型冠状病毒。
截至2020年3月底，中国境内的疫情得到了有效控制，每日新确诊病例都控制在几十人的水平，而且绝大多数是境外输入型病例。但是全球范围内，新冠疫情的发展仍然看不到减缓的势头，确诊人数已经超过100万。
与此同时，一个比较陌生的概念在上个月进入了公众的视野，引发了一轮关于新冠疫情的新讨论和新恐慌。它就是，无症状感染者。
这个概念的出现让不少人感到恐惧。我们周围会不会存在很多这样的不被察觉的无症状感染者呢？我们会不会在完全不经意间就被他们传染呢？如果这样的人多了，新冠疫情的控制还有没有可能做到？
这期巡山报告，我们就一次性把“无症状感染者”的问题说清楚。
首先，我们先来看看到底什么才是“无症状感染者”。
要是看字面意思的话，所谓“无症状感染者”，就是被新冠病毒感染但却没表现出疾病症状的人。但是如果仔细深究一下你就会发现，所谓的无症状感染其实包含了好几种完全不同的情形。
具体来说，判断一个人是不是被新冠病毒感染，本身是有客观标准的，世界通行的金标准都是核酸检测。医生们对一个人的上呼吸道样本，也就是俗称的痰液或者咽拭子样本进行检测，如果确认其中存在新冠病毒的基因片段，就可以认为这个人被病毒感染了。
这种检测技术的“特异性”是很好的。如果核酸检测查出来是阳性，那么基本上就可以肯定这个人确实被病毒感染了。但是，我要提醒你的是，核酸检测技术存在相当明显的“敏感度”问题。也就是说，已经被感染的人有相当一部分检测不出来，如果检测做得不够标准，特别是取样动作不够标准，这个比例甚至会高达50%。这一点非常关键，咱们等下还会说到。
但是，判断症状就不是那么容易了。如果我们发现了一个没有症状、但是核酸检测呈阳性的人，那在对他展开深入的追踪之前，我们得承认他可能处于三种不同的情形——
第一种，发病前无症状。
一个人确实被病毒感染了，但是处在疾病潜伏期内，还没有表现出症状。这段时间内，他的表现就是无症状感染。这段时间一般会持续三到五天，在极少数情况下，我们也看到过长达数周的潜伏期。
第二种，全程无症状。
一个人确实被病毒感染，但是从被感染到病毒被从体内清除，整个过程中他都完全没有表现出任何症状。又或者疾病的症状非常轻微，可能就是有点小咳嗽、身体乏力等，休息几天就好了，以至于连这个人自己都没有察觉，或者没有特别当回事。
第三种，发病后无症状。
一个人确实被病毒感染，也出现了新冠肺炎的典型症状，但是在自己调养休息或者医院治疗后，症状消失了。但是在那之后，虽然疾病症状没有了，但核酸检测仍然是阳性，或者变成阴性之后又重新变成了阳性。
这三种人，在被新冠病毒感染的过程里，都有一段时间可以被定义为“无症状感染者”——第一种人是在疾病发病之前，第二种人是在疾病发病的过程中，第三种人则是在疾病好转之后。
实际上，还可以补充一下，第二种人当中也有完全没有症状和有非常轻微症状的区别。但是在真实世界当中，一个人对自己身体状态的把握因人而异，也会受到情绪和思想状态的影响，很难非黑即白的区分开来。
请注意，这种分类不是在故弄玄虚。等一下你就会看到，不同的无症状感染类型会决定不同的管控措施。
当然我们要注意，这些无症状感染者，可能分属上面我们讨论的三种不同的情形，也许是正在潜伏期，也许是正在恢复期，也许是始终不会有症状。在不同的场景下，每种情形的占比可能会有挺大的不同。
但不管是哪种情形，无症状感染者看起来同样具备传播病毒的能力。这一点已经得到了不少研究的证明。中国科学家们在不少家庭传播的案例中也证明了，无症状感染者也能够把病毒传播给密切接触的家庭成员。[5]
既然如此，我们当然会问一个问题：一方面，无症状感染的情形很难被彻底识别出来；另一方面，无症状感染又会传播疾病。那岂不是说，新冠疫情根本就不可能被完全控制吗？
为了回答这个问题，我们还是要回到三种不同的“无症状感染”。虽然都是无症状感染，但处理措施是很不一样的。具体来说，最容易处理的是第三种，第一种也有比较系统的处理办法，真正会带来一些麻烦的是第二种。
先说第三种情形，也就是疾病症状消失之后，核酸检测仍然阳性的情况。
这种最常见的，就是媒体上常报道的“复阳”。患者发病、住院、治疗、症状消失、核酸阴性之后出院，但之后核酸检测又重新出现阳性。
听起来你可能会觉得这种疾病神出鬼没、难以捉摸，但其实，这种情况反而比较容易被识别和控制——毕竟既然患者会发病，那么只要及时发现、收紧出院标准，就能够避免发病后无症状感染者的流动。
按照现在使用的诊疗方案，患者在治疗结束、症状消失、两次核酸检测都呈现阴性之后，就可以出院。在这种情况下，如果核酸检测重新“复阳”，最大的可能性其实是之前的核酸检测出现了“假阴性”，病毒其实并没有完全消失。这也就是刚才咱们讨论过的，核酸检测特异性很好但敏感度很低的问题。
想要解决复阳的问题，其实只需要执行更严格的出院标准就可以。
按照现在卫健委的诊疗方案，出院患者仍然需要14天的隔离，还需要定期复查疾病情况，这些措施也可以很好地避免患者“复阳”后带来新一轮疾病传播。
我们再说第一种，也就是发病前无症状感染者。
根据我们的分类，这类人在潜伏期结束后会发病。这个时候，只要我们的公共卫生系统能够快速和准确的将其识别出来，并且隔离治疗，同时追踪其发病前一段时间内的密切接触者，将密切接触者也集中隔离观察一段时间，就可以有效地做到对疾病的管理。
在2020年初的几个月里，我们中国就是用这样的方法实现了对新冠疫情的快速控制。实际上，一种传染病在潜伏期内也有传播力，这件事本身没有什么特别奇怪的。像乙肝、艾滋病、流感，这些著名的传染病同样有这样的特征。
当然，能在潜伏期内传播，就意味着不少为了应对新冠疫情的公共管理措施，例如减少人群聚集、关闭电影院等密闭空间、在人多的地方佩戴口罩等，可能会长期坚持下去。
因为这些措施能够在很大程度上降低传染病的实际传播能力，保证即便时不时会有新的新冠肺炎患者出现，也可以把他真正传染的人数维持在一个很低的水平，阻止疾病的二次暴发。
实际上，最近不少模型研究已经说明，中国在过去2个月内（2020年初的几个月内）采取的强有力的公共管理措施，很快就将病毒传播的实际传染数R，也就是一位患者平均能够感染的健康人数量，从3-4的水平降低到了1以下。[6]
真正需要担心的是第二种无症状感染，也就是那些从被病毒感染到身体清除病毒，整个过程里都症状轻微甚至毫无察觉的人。
首先，这些人的比例肯定不低。根据“钻石公主号”的研究，日本科学家们推测，大约有20%的新冠病毒感染者从始至终都不会出现症状。而相反，这部分人体内的病毒含量却可能并不低，即便传播能力低于那些出现发烧、咳嗽症状的患者，但也仍然是一种不可忽视的疾病传播源。而且，因为他们发病的隐匿性，使得想要利用隔离等手段阻止疾病传播变得不可能。
怎么办呢？这部分人的存在，会不会长久的引发公众的恐慌？
我认为不会。
我们不妨考虑一下这部分无症状感染者的存在，到底会带来什么结果。被传染的人其中一部分可能仍然不会出现症状，还是同样的无症状感染者。
与此同时，理论上来说，应该也有一部分被感染者会出现新冠肺炎的症状。而既然这部分患者能够出现症状，就应该能够被公共卫生系统识别出来，接受隔离治疗。而他们的密切接触者，也会因此被隔离和进行核酸检测。这样一来，我们的问题就回到了第一类无症状感染者的处理方案——发现患者及时救治，同时隔离检测其密切接触者。这样就可以了。
说到这里，我想我们可以给“无症状感染者”这种现象做一点小小的总结了：
第一，无症状感染可以分成三种完全不同的情形，我们可以叫它发病前无症状感染、全程无症状感染和发病后无症状感染。
第二，根据最新的研究成果，我们可以粗糙估计，在任何一个时间断面，都有大约50%的新冠病毒感染者处在无症状感染阶段。
第三，针对不同类型的无症状感染者，我们可以通过提高出院标准、持续诊疗和隔离手段、维持某些抗疫措施等方法，实现对疫情的有效控制。
第四，全程无症状感染者确实存在，而且比例不低。但是只要措施得当，这类人群的存在不会导致疫情的二次暴发，不必过于恐慌。
说到这里，我还想多说一点对于未来疫情管控的看法。根据上面的讨论，我想我们可以达成共识——
至少在疫苗开发成功并大规模应用之前，对抗新冠病毒将是我们中国，乃至整个人类世界一项长期而艰巨的任务。对于中国以外的很多地方，率先学习中国和韩国等国家的成功经验，通过大规模检测、隔离，抑制病毒暴发的猛烈势头，是当务之急。
在咱们中国，过去2个月（2020年初的2个月）内取得了巨大的抗疫成就。尽管整个社会开始重新开放和恢复活动，一部分抗疫措施却可能需要长期坚持下去，才能防止疾病的二次暴发。
但是我想，很多人在过于乐观地谈论抗疫胜利和经济复苏，谈论在那之后各种报复性消费的时候，其实还没有对新冠长期存在的新趋势，做好充分的思想准备。
在这里，我想提出两个概念来帮助你理解新冠肺炎。
第一个概念——“死亡率峡谷”。
懂了这个概念，你就能够理解我们所经历过的抗疫战略。
根据过去几个月（2020年第一季度）的数据我们可以看到，新冠肺炎的重症率和死亡率有所下降。整体上是一种比较轻微的疾病，即便不考虑全程无症状感染者，患者当中也有80%症状轻微、比较容易治愈的。在湖北之外的地区，它的病死率能控制在1%左右。在患病群体当中，最危险的是年老人和患有基础疾病的那部分人。而50岁以下的患者，病死率更要低得多，只有0.2%左右。
但是，我们同时也要看到新冠肺炎的一个可怕之处——如果一个地区短时间内发病人群暴增，超过了当地医疗资源的承载能力，病死率就会有几倍到十几倍的升高。像意大利、英国、西班牙、法国等国家，当前患者死亡率已经接近或者达到了10%，甚至超过了当年的SARS。
这种现象，我称它为“死亡率峡谷”。
新冠肺炎的大部分患者，固然症状轻微，但是仍然需要接受及时的支持治疗，比如补液、吸氧等，才能较好的痊愈。如果缺乏医疗支持，他们当中的一部分人会发展成重症乃至危重症，大大提高病死的概率。而雪上加霜的是，一旦一个地区出现了大量的重症和危重症患者，就会进一步耗竭本来用于危重救助的资源，比如ICU床位、有创呼吸机、医护人员等，进一步推高死亡率。
而相比能够以指数扩增的患者数量，医疗资源，比如医护人员数量、呼吸机数量、ICU床位的数量、各种药品的储备等，即便能够扩增，也仅仅能以线性速度扩增。一旦无法承载患者的治疗需求，结局就是跌入深深的死亡率峡谷。
因此，（2020年）对于管理新冠肺炎来说，防控目标其实变得非常清晰——通过及时发现和治疗新冠肺炎患者，隔离和观察其密切接触者，尽量控制疾病的传播速度，做到露头一个消灭一串，避免患者数量短时间内暴增，就能跨越死亡率峡谷。
只要我们能够把疾病传播控制在死亡率峡谷的这一边，新冠肺炎就仍然是一种可防可控的疾病。
那你可能会问，我们能不能彻底消灭新冠病毒，来个一劳永逸呢？
关于这个问题，我就要引入第二个概念了——“不可能天平”。
想要快速管控一种传染病，是有前提条件的。疾病症状轻微和患者基数大，就好比是天平的两端，不可能同时兼顾。换句话说，如果一种传染病症状很轻微，患者基数又很大，我们就很难彻底消灭它。
这个“不可能天平”的逻辑其实很简单。
想要管控传染病，我们需要降低疾病的实际传染数，把它控制在1以下，也就是平均让一个患者传染不了一个人。想要达到这个目标，最重要的办法就是降低患者和健康人的接触频率，以及接触中健康人被感染的概率。而要做到这两点，及时识别患者并采取隔离等措施是关键。而识别和隔离的有效进行，是有前提条件的。
对一种严重传染病来说，不管是不是出现了大量患者，都有可能实现快速管控。
因为严重疾病的患者识别相对简单，我们可以相对容易地从人群中将患者识别出来隔离治疗，因此能够在短时间内阻止疾病的蔓延。
甚至在极端情况下，即便没有有效的管控措施，严重疾病的传播本身也具有自我限制的特性。通俗的说，如果患者快速发病和死亡，那么往往来不及传染更多人，疾病也就无法有效扩散。2002年的SARS疫情、2012的MERS疫情和2016年的寨卡病毒疫情，都属于这种情况。
而如果一种疾病症状轻微，那么唯一能够快速管控甚至消灭它的时机，就是在它刚刚进入人类世界、患者基数很小的时候。
在这个时候，因为患者数量有限，我们有可能迅速采取措施，普遍筛查所有潜在患者和感染者，并且通过强有力的隔离措施阻止这部分人的流动和传播。这也许有机会将其消灭在萌芽状态。
而对于一种症状总体较为轻微，还出现了相当比例的无症状感染，同时患者基数已经极其庞大的疾病来说，全方位的识别、隔离变得比较困难。
根据这个不可能天平，我们可能必须接受一个这样的情况：
在疫苗发明之前，新冠病毒将可能在我们身边长期存在。我们可能会时不时从新闻上看到哪里又出现了几位感染者，甚至是小规模的聚集性感染。我们可能需要做好突然被通知隔离的准备，因为在几天前和某一位患者有过密切接触。我们可能很长时间都不能去看电影、开派对、玩密室逃脱。我们大概需要长期在公共场所佩戴口罩，养成科学洗手的习惯……
还有一个问题特别值得一提：不少研究显示，儿童群体当中，无症状和轻微症状的感染者比例似乎要更高。[8]
所以至少从理论上来说，这就产生了一个可能的风险，请注意，是理论上的风险——当孩子恢复上课和社交活动之后，新冠病毒可能会在他们之间隐匿的传播而难以被人察觉。患病儿童自身可能疾病并不严重，但却可能将疾病传播给更年长的家庭成员，从而导致疾病的二次传播。所以在我看来，这种至少在理论上存在的风险，也确实要求我们做好更严格的管控，谨慎的开放学校和恢复儿童的集体活动。
总而言之，疫情突然失控的黑天鹅事件不太会出现在国内了，但是疫情对我们生活和工作的干扰，可能会像灰犀牛一样常伴我们身边。
这种情况可能对人类世界，对中国，对不同的产业，对我们各自的生活，甚至对我们的未来规划带来影响。这些影响都需要我们深入思考，做万全的准备，而不是寄希望于病毒一闪而过，生活从此回归原本的轨道。
这就是本月的巡山报告。一个月后，我继续为你巡山。
[1]https://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(20)30139-9/pdf
[2]https://www.eurosurveillance.org/content/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.10.2000180
[3]https://www.bmj.com/content/368/bmj.m1165
[4]https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20030593v1
[5]https://doi.org/10.3201/eid2607.200718
https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-2817-7
https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciaa316/5810900
[6]https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.03.20030593v1
https://science.sciencemag.org/content/early/2020/03/30/science.abb6105
[7]http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20200304-00251
[8]https://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2020/03/16/peds.2020-0702.full.pdf
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30198-5
狗仔卡
发表于 2025-3-25 04:52 PM
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