是时候摘口罩了吗？|《自然》长文

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是时候摘口罩了吗？|《自然》长文

Original Nature Portfolio Nature Portfolio  2021-06-09

原文作者：Lynne Peeples

随着感染人数减少和疫苗接种率上升，美国等地正在放宽佩戴口罩的要求——他们的口罩摘早了吗？

美国新罕布尔什州Wolfeboro食品店的大门上一直挂着一块牌子，上面写着“请戴口罩”。不久前，这块牌子下面还挂着另一块牌子，解释了这是联邦政策的要求。

这家店的经理Erin Perkins在5月14日拿掉了下面的牌子，因为就在前一天，美国疾控中心（CDC）宣布完成疫苗接种的人在大部分情况下不再需要佩戴口罩。“我们没有预料到，”Perkins说，“这让我们很为难。我们还不打算问别人打过疫苗没有。”

墨西哥城的一幅壁画向医务人员致敬，同时鼓励佩戴口罩。来源：Pedro Padro/AFP via Getty

当初，新罕布什尔州是新英格兰地区最后一个强制在公共场合戴口罩的州。4月16日，该州又成了该地区首个解除强制令的州，和其他几个州一样放松了防疫限制。新罕布什尔州的城市和商家仍能自己制定政策，所以Perkins并不打算立刻放宽要求。就在这一最新指南宣布的前两周，CDC还在鼓励打好疫苗的人群继续在室内佩戴口罩。虽然有了最新规定，但Perkins对于店里顾客不戴口罩并不放心。她知道有几位顾客的免疫功能低下，而新研究指出免疫功能低下者即使打了疫苗仍处于风险中[1]。

她说：“我们决定再等等，等到我们对现状更放心，或是数字看起来更合理一些再说，”即使这意味着我们要面对一些顾客的愤怒。

Anne Hoen是附近汉诺威镇达特茅斯学院的流行病学家，她能理解Perkins的谨慎。她认为无论是州还是联邦层面的行动都有点仓促。Hoen在新罕布什尔州工作，但她住在旁边的佛蒙特州——虽然佛蒙特州的住院率实际上比美国任何地方都低，但佛蒙特州规定室内口罩令持续生效到5月中。CDC宣布新规定后，佛蒙特州州长Phil Scott放宽了对完全接种人群的口罩令。

这些政策的放宽与许多国家的做法有点脱节。德国在4月底收紧了口罩令——那里的疫苗接种率出现了放缓，病例数出现了上升。西班牙也在3月底收紧了口罩令。

口罩能减少新冠死亡病例的证据再清晰不过，疫情过去一年半了，虽然许多地方的疫苗接种率一直在增加，可是公共卫生科学家和官员依然很难让人们在正确的时侯戴上口罩——尤其是未打疫苗的人。美国的平均口罩使用率从2月中旬以来一路下降。同时，一些地方的感染率开始抬头。来自政府和公共卫生官员的各种政策信息让人困惑和惊恐，还有一堆杂乱的数据需要理解。“我们乱作一团，”加州大学旧金山分校传染病医师Monica Gandhi说，“这是此次疫情始终存在的问题。我们总是走一步看一步。”

美国政府直到4月末才开始区分室内和户外的口罩佩戴建议，但之前几个月的科学证据已经表明，室外的传播风险要低很多[2]。在CDC宣布最新规定后，CDC主任Rochelle Walensky说政策可能还会更改。Hoen和其他流行病学家提醒道，规定一旦撤销， 再恢复就难了。

口罩在这次疫情中会继续戴下去，也会成为应对未来疫情的常用方式。为此，研究人员尝试开展如何鼓励人们戴口罩的科学研究。随着新冠疫情进入新的阶段，全球科学家正在分析积累到目前的数据，搞清楚为什么有些政策更有效，以及这些政策何时需要改变、如何改变等。 

Gandhi认为口罩宣传应当随着疫苗接种率上升而作出调整。政府官员应该开始放松限制，让人们更有信心，更愿意去打疫苗，她说。但调整政策时需要非常小心。

比如，就在新罕布什尔州撤销原先规定的时候，印度的感染人数开始飙升。印度的严格口罩令控制住了去年9月的第一波疫情。但随着病例数得到控制，戴口罩的人越来越少，还有很多人参加了大型集会。很快，疫情再次占了上风。印度目前正在想方设法让民众接种疫苗，重新戴上口罩。

“戴口罩应该坚持到最后一刻，”Hoen说她希望别的国家不会以美国为参照。

口罩和规定

口罩令算是在疫情很早就出现了。2020年4月6日，德国耶拿市成了最早要求民众在公共场所戴口罩的地区之一。该市市长Thomas Nitzsche说自己在政策生效前两天彻夜失眠。“我不知道公众是否会遵守，”他说，“幸好大家都很配合。”

研究人员估计，耶拿市11万人口中的新增病例在口罩令生效后的 20天里下降了约75%[3]。

但这和按按开关就能拿到奖品不是一回事。越来越多的证据显示，虽然强制令有时很管用，但有效的宣传和示范作用对于提高公众接受度至关重要。  

9月当地政策发生变化后，英国威尔士的一家店铺门口张贴着要求佩戴口罩的标识。来源：Matthew Horwood/Getty

就在口罩令生效前的几天，耶拿市政官员给当地民众打了剂预防针。城市到处张贴的海报上写着“Jena zeigt Maske”（“耶拿戴口罩”），而Nitzsche也戴着口罩在有轨电车上供人拍照。

让人们戴口罩，并尽早做出强制要求，对Nitzsche来说是很自然的一步。图林根州大部分地区和德国其他地方的口罩令要来得慢一点。那里的官员基本等到病例数攀升后才开始推行口罩令。耶拿公共卫生带头人在一篇预印本论文[4]中指出，虽然耶拿在颁布口罩令的五天后都没有出现新增病例，但病毒却在图林根州首府、旁边的埃尔福特市悄然蔓延，一直到口罩令生效后才有所缓解。

全球情况基本类似，也有一些例外。中国等亚洲国家迅速实施的口罩令很有可能遏制了感染的大面积扩散。Nitzsche说他本人受到了捷克共和国的启发，那里在 2020年3月中就要求群众在一些公共场所戴口罩。

Klaus Wälde是德国美因茨约翰内斯古滕贝格大学的经济学家，他说德国上下都应该学习耶拿的做法。不过，德国各地和其他地方错时推行的口罩令也给Wälde他们带来了一个千载难逢的机会。

他和同事利用德国401个地区的数据，估算了口罩令对遏制新冠病毒传播的作用[3]。他们利用这种地区差异作为人为控制，估算了不实施干预的情况下会发生什么。他们团队的结论是：规定戴口罩让每日通报的新增病例减少了40%以上。这些经济学家的方法很“聪明”，Hoen评价道，“这增加了口罩有用的证据。”

1月发表的一项类似的美国研究[5]发现，如果在疫情早期规定全国员工戴口罩，2020年4月末的每周新增病例和死亡病例就能减少10个百分点以上。该研究还提示，截至去年5月底的全国死亡病例或能最多减少47%（接近5万例）。10月发表的另一篇预印本论文发现，口罩与加拿大新冠病例每周减少20%-22%有关[6]。

不过，美国的数据显示，仅靠硬性规定可能无法发挥戴口罩的好处。今年3月发表的一项针对35万人的调查发现，受访者自我报告的口罩使用在政府没有强制要求的情况下增加了[7]。规定确有其效，“但在我们的研究中，人群行为才是一个更好的指标，”该研究共同作者、哈佛医学院流行病学家John Brownstein说，“政府政策和社区态度之间是有差异的。”

这项研究基于数百项观察性和实验室研究的证据，这些研究发现，口罩能同时保护佩戴者和他们周围的人。口罩能阻断飞沫和气溶胶携带的病毒颗粒。美国国立卫生研究院今年2月发表的一项研究进一步显示，口罩内部积聚的湿气或能增强肺部抵御病原体的能力[8]。

不过，口罩的效果以及是否需要一直戴口罩的争论仍未平息。如果疫情反弹，如何让有规定的国家和美国的民众戴上口罩？如何让所有地方没打疫苗的人戴口罩，尤其是在人们防疫意识越来越松懈的情况下？对此，一些研究人员向之前的疫情寻求经验。

保护屏障

1980年代艾滋病流行早期，公共卫生官员曾面临着如何控制艾滋病病毒传播的巨大挑战。当时的问题并不仅仅在于让人们相信物理屏障（这里指避孕套）可以预防感染。“我认为当时的问题不是要达到怎样的保护水平，而是人们对感染风险的认识。”美国埃默里大学流行病学家Ronald Valdiserri说。美国东西海岸的同性恋男性无法忽视同性恋群体出现的大量死亡，但许多异性恋者把艾滋病看作是“同性恋病”，认为自己没有感染风险，他说。

不幸的是，新冠疫情早期的许多方面与此类似。Valdiserri说：“人们会想，‘这不会波及到我的社区、城镇、邻居。那我为什么要戴口罩呢？’”Valdiserri参与撰写的一篇论文研究了艾滋病流行早期推广使用避孕套的经验可以如何指导新冠时期的口罩政策[9]。“和所有人类行为一样，不是只要说‘你必须这么做’就可以了。”

抗议者表达对伦敦口罩令的不满。来源：Henry Nicholls/Reuters

遏制艾滋病的公共卫生政策主要分为宣传避孕套的使用和向不同人群分发避孕套。在撒哈拉以南非洲的性工作者中，同侪被证明是最好的发言人。足球明星成功向男性普及了避孕套的使用。1980年代初，当艾滋病病毒席卷旧金山和纽约时，一次很有效的宣传让一位富有魅力的男同性恋者与其他男同性恋者交流，他们让避孕套看起来“好玩又性感”，美国杜兰大学传染病流行病学家Susan Hassig说。

那么，口罩也能好玩又性感吗？虽然目前尚无关于口罩宣传效果的正式研究，但这种想法也许并不夸张。设计有趣儿童口罩的教程比比皆是，店铺里也有卖给成年人的各种稀奇古怪的口罩。3月份在洛杉矶举行的格莱美颁奖典礼上，明星戴着与衣服配套的口罩，吸引了大量眼光。

Helene-Mari van der Westhuizen是英国牛津大学的公共卫生研究员，他感叹新冠的早期指南让人们觉得口罩是“无趣且可怕的”，是需要专门处理和使用的医疗用品，包括特定的清洗温度。“布口罩和相关时尚元素增添了口罩的趣味性和日常感。提高了人们对它的接受度。”van der Westhuizen说。van der Westhuizen共同发表的一篇论文指出，政策应该将戴口罩作为社交行为而不是医疗行为[10]。

掌握好平衡和细微差别依旧非常重要：口罩必须有用。“带阀门的口罩变得很流行，”她解释道，但其实它们会让感染者的病毒颗粒传播出去。“这是时尚跑偏的一个例子。”van der Westhuizen说。

关于口罩的使用还有更复杂的一点，那就是不能对所有口罩一概而论。简单的布口罩能“保证你不伤害别人，但不一定能保证别人不伤害你”，旧金山大学研究人员Jeremy Howard说。Jeremy Howard在1月参与撰写了一篇关于口罩的综述[11]。他说，另一方面，医用N95口罩可能有点过了。N95口罩是用比正常呼吸高很多的气压进行测试的。虽然这种口罩确实能保护佩戴者，但他更推荐使用常见、舒适度更好的KN95口罩。

“现在需要更精细化的宣传。”Gandhi解释道。Gandhi在1月参与撰写了另一篇关于各种口罩效果的综述[12]。她说德国在宣传中规定了哪些口罩符合要求，这么做很正确。布口罩已经达不到耶拿或德国其他地方的要求了。1月，德国规定在公共场所佩戴医用级口罩或手术口罩。疫苗接种率落后于美国的德国在4月再次升级了规定，要求在公共交通上佩戴N95或KN95口罩。德国正在向易感人群和无力承担者分发口罩。领导者也强制要求佩戴。“不戴口罩会被罚款的，”Nitzsche说，“别人也会盯着你看。”

文化流转

韩国是比西方先行一步的的东亚国家之一。本来就有戴口罩的习惯让当地在疫情出现后很快实现了大规模的口罩使用——与西方国家构成了鲜明对比，在西方，即使是世卫组织和美国CDC的公共卫生官员一开始也不推荐戴口罩，说口罩没用，甚至是有害。

文化确实能带来差异，首尔国立大学医学院内科学与传染病研究员Hong Bin Kim说。他发表了一篇关于韩国使用口罩的论文[13]。Bin的研究还指出领导起带头作用的重要性。在韩国，政治官员和医生能给公众做出示范，和Nitzsche以及公共卫生官员在耶拿做的差不多。

虽然美国等西方国家不太会在新冠疫情后延续当前的口罩规定，但van der Westhuizen预计口罩会比之前更常见，人们的接受度也会更高。“这个新习惯已经如此普遍，着实令人惊叹，”她说，“我们获得了一个很有用的防疫工具。”

她指的不仅是新冠病毒和它的变异病毒，或是流感。肺结核一直是南非的一个主要杀手，也是她长期研究的对象。虽然数据显示口罩可以帮助控制肺结核的传播，但社会习俗和羞耻感却是人们戴口罩的阻碍[14]。当新冠指南一开始只建议有症状的患者戴口罩时，她说她立刻想到了肺结核，当时公共卫生官员也做出过这种让步。幸好关于戴口罩的推荐一直在变。“新冠疫情打破了之前的羞耻感。”van der Westhuizen说。

Hassig想到了其他的公共卫生干预。比如乘车系安全带一开始在美国和英国只是作为推荐，后来却成法律。最后，警察开始对那些不遵守的人罚款，系安全带慢慢成了惯例。“很少有公共卫生干预政策在没有强制执行的情况下被大众接受的。”Hassig说她已经完全接种，但她坚持戴口罩，一定程度上是为了倡导这种行为。

与此同时，Perkins不得不看好她在新罕布什尔郊区的顾客——在没有州或联邦政策的支持下非常难。她说她每天至少被问一次，为何她的店里还要求戴口罩。一名男性甚至情愿离开也不愿意接受她免费提供的口罩。“人们不停问我‘为什么？’有些人非常抵触，”Perkins说，“我只能不停地回答这是我们当前的规定。如果我们觉得时机合适了就会改变规定。”

参考文献：

1. Boyarski, B. J. et al. J. Am. Med. Assoc. https://doi.org/10.1001/jama.2021.7489 (2021).

2. Bulfone, T. C., Malekinejad, M., Rutherford, G. W. & Razani, N. J. Inf. Dis. 223, 550–561 (2021).

3. Mitze, T. et al. Proc. Natl Acad. Sci. USA 117, 32293–32301 (2020).

4. Pletz, M. W. et al. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.09.02.20187021 (2020).

5. Chernozhukov, V., Kasahara, H. & Schrimpf, P. J. Econom. 220, 23–62 (2021).

6. Karaivanov, A. et al. Preprint at medRxiv https://doi.org/10.1101/2020.09.24.20201178 (2021)

7. Rader, B. et al. Lancet Digit. Health 3, e148–e157 (2021).

8. Courtney, J. M. & Bax, A. Biophys. J. 120, 994–1000 (2021).

9. Valdiserri, R. O., Holtgrave, D. R. & Kalichman S. C. Aids Behav. 24, 3283–3287 (2020).

10. van der Westhuizen, H.-M. et al. Br. Med. J. 370, m3021 (2020).

11. Howard, J. et al. Proc. Natl Acad. Sci. USA 118, e2014564118 (2021).

12. Gandhi, M. & Marr, L. C. Med 2, 29–32 (2021).

13. Lim, S. et al. J. Hosp. Infect. 106, 206–207 (2020).

14. Driessche, K. V. et al. Lancet Resp. Med. 4, 340–342 (2021).

原文以What the science says about lifting mask mandates为标题发表在2021年5月25日的《自然》的新闻特写版块上