知道 | 为什么癌症往往一发现就是晚期？

源济

知道 | 为什么癌症往往一发现就是晚期？

知乎日报  2018-08-26

题图：yestone 正版图库

为什么癌症往往一发现就是晚期？

最近，综合治疗科来了三名患者，最小的 24 岁，最大的 65 岁，中间的一位 32 岁，他们虽然年龄各异，性格不同，却有着共同的诊断：胃癌晚期，腹腔转移。

在对他们的病史进行进一步了解后，我又找到了他们的一个共同点：没有病史。

65 岁的奶奶充满怀疑的对我说：「两个月前我才在社区医院进行了体检，检查结果一切正常，我实在想不通为什么突然就变成了癌症晚期，我实在是无法接受。」

奶奶的叙述让我想起了早年新浪微博里非常热门的一条消息，武汉青山区的吴先生在单位的组织下去正规医院参加体检。体检后拿到报告「一切正常」，可是 3 个月后，咳嗽日渐严重，去医院检查，竟是肺癌晚期，结果失去治疗机会不幸身亡。

知友：陈子杨Dr.outside（800+ 赞同，普外科住院医师）

去年一个病人，下肢静脉血栓入院。病人自诉经济困难，拒绝行相关检查，仅完善了胸片心电图就行滤器植入 + 溶栓术。

腿肿一消……就走了……喊回来取滤器都一万个不愿意，问我们你们放的取还要收钱？

不到两个月吃不下东西来复查，CEA 、724 爆表，胃镜都下去不了！！癌肿直接把入路堵死了。

回顾起来病人没有其他特殊病史，单纯从血栓联想到高凝状态再到肿瘤，也不是不行，但缺少病史，缺少临床证据，很难确诊。

肿瘤，尤其是消化道的肿瘤，在中国是很难早期发现。

举个例子，胃癌的临床表现，就是腹胀腹痛。

但，一年 365 天，天天吃饭喝水，偶尔吃的不对了难免会有个胃胀、胃痛啥的，人一来你建议做个胃镜。

大夫我啥毛病没有，别整那没用的，直接给我整两盅 啊，不，两盒药。

等吃不下东西，或者拉出血，才会感觉有问题。

根据最近 cSco 指南

胃癌的常规体检是有胃镜这一项的

而且我从去年开始参与医院肿瘤早癌的防治，将胃镜作为上腹痛患者的常规检查，为了这，不知道和多少门诊病人吵过架。

但，目前已经为 16 例患者，进行了胃镜下粘膜剥脱。（早癌内镜下粘膜剥离术。）

最后是我老师的一段话：

你遇到 35-50 岁左右的中年男性，一定不能放他走，第一，这个年龄本身就是胃癌的高发年龄，第二，这种人，如果晚了，治不了了，倒下的，可不止他一个人。

但求无愧这身白袍。

源济

知友：米调炫枫（300+ 赞同，临床药学科药师，医学、医学常识、医药话题的优秀回答者）

就题目和描述来看，至少包含了两个问题：

1. 为什么恶性肿瘤往往一发现就是「晚期」？

2. 为什么有些恶性肿瘤不能在常规体检中被发现？

简版回答：

1. 恶性肿瘤所谓「晚期」、「早期」等等，本来就是个不太严谨的分法。

2. 常规体检的确只是对健康状况做个大致了解，对所患疾病做个「初筛」，对全面了解身体状况而言是不太够的。

1. 恶性肿瘤中所谓「晚期」、「早期」等分法不严谨

这种分法容易让诊断出癌症「晚期」的人悔恨自己是不是运气不好，或者医院没有责任心，为何在癌症「早期」没有及时诊断及干预。

而其实所谓癌症「早期」，一般情况下不认为那是癌症，也或许广义地说，我们每个人都或多或少处于「癌症前期」。

举个例子：甲状腺结节。文献中提到我国 2014 年平均甲状腺结节检出率为 41.3%，而某华东地区疗养院的统计数据显示检出率接近 50%。

而其中恶性发生率为 5-15%。换句话说约有小一半的人有甲状腺结节，但其中平均每 10 个人才有一个甲状腺癌的。

如果我们每个人发现甲状腺结节都立即去切掉送病理，那么甲状腺相关的手术量会陡然增多。

更要命的是，很多人的甲状腺结节是多发的，而不少人即使切除结节也会复发的。

所以上述做法最终的结果就是——很多人最终会倾向于把甲状腺的大部或全部切掉，然后甲状腺功能减退，并开始服用甲状腺素。

再举个例子，肠道肿物。有些人的体质上就易长肠息肉，而有部分肠息肉的确会癌变。

但肠息肉也很容易复发，我见过比较极端的一个个例是某患者有肠癌家族史，某次肠镜发现结肠息肉，内镜下切除，6 个月后再次肠镜，又发现肠道肿物，切除后病理报告管状腺瘤，约半年后再次复查肠镜，已进展为肠癌。

而我们大多数人定期体检的时间间隔不会少于一年，并且肠镜也不是大多数体检的常规项目。

以上举的两个例子，甲状腺结节也可认为是甲状腺癌的「早期」，但因为甲状腺结节的患病率较高而其中甲状腺癌的比例不高。

所以这种「早期」大多数在医学上认为暂不处理更合理些（当然，超声检查也可以发现甲状腺结节的一些「高危」现象，从而提示我们应该进一步检查和处理，答主的一名年轻亲人去年就是这样发现甲状腺癌的，现在手术切除后恢复也不错）。

肠息肉也可以认为是肠癌的「早期」，但即使切除后复发率也很高，并且肿瘤一旦到了恶性阶段，很多进展是很迅速的，并且越是代谢旺盛的年轻人，进展越迅速。所以即使一发现就处理，有时还是无法 100% 避免恶性肿瘤的发生。

其实甲状腺癌和肠癌在恶性肿瘤中还算相对好对付的两大类了（甲状腺癌相对于肠癌危险性还要低一点），毕竟很多例行体检会做 B 超，B 超至少可以发现甲状腺结节，而肠镜对于肠道息肉的观察也算是很直观的了。

有些癌症比如胰腺癌，在所谓的「早期」腹部 B 超看几乎没有任何的征象，也没有任何临床症状，等到出现腹痛、黄疸等症状基本都是所谓的「晚期」了。

那时很多已经有了转移灶，失去了手术根治的机会了，所以胰腺癌是一种比较危险的癌症。但在所谓的早期，不可能在无症状的情况下定期去做「剖腹探查」，看看胰腺有没有长东西，毕竟也是个全麻的大手术。

并且，很多人其实同时处于多个「癌症早期」中，就像有的人可能既有甲状腺结节，又有子宫肌瘤，还有胆囊息肉。有的人既有前列腺增生症，又是 HP 阳性等。

很多时候并不是我们忽略了这些「早期」变成恶性肿瘤的可能性，只是我们一般无法同时严密追踪这些问题的进展而已，而如果追踪这些问题进展过于严密，又会给个人带来极大地经济负担和心理负担。

医学上关于恶性肿瘤的分期，很多采用 TNM 分期法。

TNM 分期法对于恶性肿瘤制定治疗方案、预测预后等有较强的指导意义，不过并非适用于所有肿瘤，部分肿瘤有专属的分期方法。

2. 常规体检只是对身体健康状况一个初步的了解，并不能保证「有病一定能查出来」

一般常规体检项目包括抽血：肝肾功血糖血脂、血常规、乙肝抗原等、尿常规、胸片、超声（腹部及甲状腺等）、心电图、身高体重腹围视力口腔等等，有的单位还会稍微附加一些项目，单是这一套下来往往已经是好几百甚至上千了。那么这一套检查能算得上「全面检查」了么？

不算。尤其对于肿瘤的发现和诊断而言。大家知道一般肿瘤的诊断和分期的金标准来自于肿瘤细胞，而 X 光、超声、CT、磁共振这类无创检查以及抽血查比如甲胎蛋白、癌胚抗原什么 CA199、CA125 之类的都属于辅助检查，也就是说经验丰富的医生可以从症状、病史、血液检查、影像学检查综合起来推断为恶性肿瘤，但仍然不是一个 100% 肯定的诊断。

拿题目描述的几个例子来看，肺癌的诊断一般由症状 + 病史 + 有创检查（如穿刺活检、支纤镜等）± CT 等组成，X 片能看见的肺癌就是极其明显的肺癌了，很多肺癌 X 片是诊断不了的。

再比如胃癌，大多是通过内镜下或者开腹取活检来诊断的，B 超虽然检查了腹部，但超声检查，包括其他很多影像学本身对实质性脏器看得比较清楚（如肝脏、肾脏等），对空腔脏器看得不怎么清楚，所以消化道肿瘤除非非常明显，或者转移侵犯到了实质脏器（比如结肠癌肝转移之类），否则能用影像学（钡餐类除外）直接看出来的还是少数。

那么常规体检既然很多肿瘤都发现不了，是不是就没什么用了呢？

也不是的。比如那位亲戚的甲状腺癌就是常规体检发现的，此外每年也有很多人通过常规体检发现血糖高啦、乙肝表面抗体弱阳性需要补种啦之类的，应该说定期参加体检还是很重要的。

只是我们还需要根据家族史、个人史等等情况加做一些项目，这种加做需要有的放矢，不然人没事过几个月就去医院从头到脚扫一遍 CT，光是这一套 CT 就好几千，连医生也会觉得这肯定过度医疗没跑了。

比如家族有肠癌病史的，在 40 岁以后可能需要加做肠镜，再比如平时饮酒比较多的，消化道肿瘤/肝癌等检查也需要了解一下。

所以体检时的项目选择也可能是一个可以开展管理和咨询的项目，这方面知乎有很多人比我讲得好，大家可以多看看。