糖尿病治疗新策略

源济

在人们普遍对何种糖尿病疗法最有效感到不确定、并且担忧当前的治疗策略对某些患者可能弊大于利的情况下，研究人员正在尝试治疗II型糖尿病的新方法。

糖尿病被许多专家视为是一个公共健康危机，患病人数达数以百万计，其中大多数为体重超重的人。6月份发表在《糖尿病护理》(Diabetes Care)杂志上的糖尿病治疗最新指引建议医生要根据患者的年龄、总体健康状况甚至是个人偏好来改变治疗方案。该指引建议，医生要避免强迫患者将血糖降至标准的目标水平。例如，该指引提出，制定一个非常低的血糖水平目标或许适用于年轻患者，但是采取更温和的治疗方法对年纪较大的患者效果或许会更好。

美国明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所(Mayo Clinic)的糖尿病专家维克多•蒙托里(Victor Montori)说，“关于什么是重要因素，我们应该要不那么固守成规，要愿意接受不同的方法，并让患者（在决定治疗方案上）拥有话语权。”蒙托里并未参与撰写这份新指引，但他对这个新方向持支持态度。

对于某些患者而言，另外一个获得较广泛认可的治疗方法是施行可大幅降低体重的减肥手术。虽然严重并发症风险会随之产生，但近期一些研究显示该手术能使血糖水平迅速降低，常常可使患者停用大部分或全部在服的糖尿病药物。

有些专家也对逐渐增强药物疗法强度的益处提出质疑，这一获得广泛认可的方法在最新的指引中也再次得到肯定。该疗法的目的是要维持患者的血糖水平，同时也要跟上糖尿病会不断加重的这种特性。其中，位于达拉斯的德克萨斯大学西南医学中心(UT Southwestern Medical Center)的研究人员在最近一次小规模研究中提出，早早采用高强度疗法治疗糖尿病会更好。

美国目前有2400多万II型糖尿病患者，该类型糖尿病通常与体重超重或是久坐不运动的生活方式存在关联。据估计，II型糖尿病的患病人数到2025年可能会翻番。

患糖尿病后，人体会无法有效地利用胰岛素或是无法分泌足量的胰岛素来使我们从食物中摄取的葡萄糖发生代谢，从而导致血糖水平高于正常水平。糖尿病若没有控制好会引发一些慢性并发症，包括心脏病、中风、肾衰竭、神经损伤、失明和会导致截肢的血管问题等。这使糖尿病成为药物所引发的最易使体质变差的诸多症状的前兆。美国糖尿病协会(American Diabetes Association，简称“ADA”)的数据显示，美国用于治疗糖尿病的费用以及与该疾病相关的生产力的损失每年达到1740亿美元左右。ADA为一家教学和研究机构，其与欧洲糖尿病研究协会(European Association for the Study of Diabetes)合作制订了这份糖尿病治疗新指引。

关于严格控制血糖水平的益处一直存在一些相互抵触的研究结果，这也加大了何种糖尿病疗法最有效这一问题的不确定性。一些常见的糖尿病药物具有副作用，例如体重增加、骨质疏松，甚至还有引发某些癌症的小风险。此外，一些数据也显示，采取激进疗法来严格控制住葡萄糖含量（直到最近还被认为是一个理想的目标）可能会造成患者有些时候血糖低的麻烦问题（即低血糖症），也可能会加大出现严重心脏问题的风险。

尽管现有的药物都能改善血糖水平，但仍然缺乏有关它们是否真能阻止或延迟糖尿病的慢性并发症进一步加重的数据。

ADA科学与医学事务主席、新奥尔良杜兰大学医学中心(Tulan University Health Sciences Center)内分泌学主任薇薇安•冯塞卡(Vivian Fonseca)认为，必须根据病人的情况制定专门的治疗目标和选择药物。

对于大多数新近被诊断患有II型糖尿病的患者，首先展开的系列疗法就是改善饮食和锻炼习惯以降低血糖水平，同时医生常常还会给他们开一种名为二甲双胍的治疗糖尿病的基本药物。不过，如果患者的血糖水平只是温和上升，他们可能要先试着改善自己的生活习惯六个月时间，以看看是否能在用药之前控制住糖尿病。

ADA称，糖化血红蛋白(HbA1c)水平低于7%的糖尿病患者通常会被认定血糖受到控制。新发布的指引也认为这一水平比较理想。但是，指引中还提到，年纪较轻、新近被诊断患病、强烈希望自身长寿的患者可能要把血糖控制在接近6%的更低水平。这一比较激进的治疗方案可能会更好地防止糖尿病加重。

新指引称，对于易患严重低血糖症的老年患者或是可能已经患有心血管疾病的患者，目标可以放松一些，8%甚至是略高一些的血糖水平就足够了。这可能会减轻药物副作用带来的负担。

如果患者服用二甲双胍、外加改善饮食和运动都不能控制住血糖水平，指引建议他们要另外再服用一种糖尿病药物，可以是默克公司(Merck & Co.)生产的西他列汀、武田制药(Takeda Pharmaceuticals Co.)的艾可拓、诺和诺德(NovoNordisk)出产的利拉鲁口或赛诺菲 (Sanofi)的胰岛素药物来得时。

由于几乎没有什么试验将这些药物的长期药效进行比较，新指引建议医生和病人要讨论各种药物的利与弊。比如说，梅奥诊所开发了一个可让患者记录体重变化、费用、低血糖风险、验血要求以及副作用等因素的在线工具。该医院的蒙托里医生称，担心体重增加问题的患者（这也是糖尿病患者最大的担忧）可能要远离主要副作用就是增加体重的药物。

通常说来，许多糖尿病患者会依次经历三级或四级治疗方案，最终会加上胰岛素注射来控制他们的血糖。德克萨斯大学西南医学中心的研究人员认为，这种逐渐增强的治疗策略对于改变糖尿病的发展进程几乎没有什么作用，而且它还意味着患者自己分泌胰岛素的β细胞会持续暴露于高血糖风险之下。

德克萨斯大学西南医学中心的研究员伊尔迪科•林格维(Ildiko Lingvay)上个月在ADA年度会议上公布了一项研究结果。他说，当患者一开始得到有效诊断并且保留了β细胞的机能时，两类使用了胰岛素和药物的更加激进的治疗方案就可以启动。这项研究涉及58名患者，持续了三年时间。在该治疗方案中，研究人员会对所有患者进行三个月的胰岛素注射和二甲双胍治疗，随后会随机为患者实施同样的治疗方案或是实施由三种口服药组成的组合治疗方案，治疗时间持续了三年多。这项研究存在一些重大的不足之处，包括患者人数少、缺乏后续接受了标准治疗的控制组来比较二者之间的优点和副作用。

林格维称，“在我们中心我们从诊断之初就对患者实施高强度治疗，我们不怀疑从长远来看它能够产生效果。”

其他一些在早期就利用胰岛素治疗患者的研究项目，其效果最多只能说好坏兼有。在德克萨斯大学西南医学中心的那项研究中，两种治疗方案中的患者体重均有所增加。

位于波士顿的哈佛大学附属乔斯林糖尿病中心(Harvard-affiliated Joslin Diabetes Center)的研究员戈登•威尔(Gordon Weir)认为，利用短期（几周或几个月时间）胰岛素治疗方法促使血糖回降至安全水平可能最终会被证明是有效的方案并成为一种治疗策略。

尽管如此，总体而言，威尔博士称受到超重和肥胖问题强烈影响的糖尿病是一个极难解决的问题。他说，“如果我们能有一种治疗肥胖的绝佳方法，那将会产生巨大影响。”

RON WINSLOW