当了近三十年的医生，上海交通大学医学院儿科学院专职副院长陈怡绮仍然认为自己是一个i人。等电梯的时候，她非常怕碰见熟人，甚至会提前做功课去准备可能发生的对话。
后来，她把这个情景放进了自己牵头开设的“医学沟通艺术”课中，作为一个思想实验：在共同搭乘电梯的30秒钟的时间，如何把一件对方不了解的事情说清楚，又不显得很怪异或是激进？
这样的场景，其实几乎每天在繁忙的门诊中发生。
一项研究曾对北京协和医院的82位内科住院医师就医患沟通展开调查，其中七成多的医师，在与患者和患者家属的沟通过程中都有过不愉快的经历。
除了“患者死亡后，家属发泄情绪欲殴打未遂”等极端情况外，超过半数的医师都遭遇过的典型场景，是“尽管一再耐心解释，患者及家属仍反复询问同样的问题”。
而这82位“新手”医师中，同样有超过半数的人“没有接受过沟通技能培训”。
舆论场中，医疗过程中的沟通不畅，往往会被归咎为医生职业道德或患者个人素质的问题。很多人都没有意识到，医学沟通，本质上有很多特殊的难点。而对于医生来说，沟通这项可以并且应当学习的职业技能，在很长一段时间里都被忽视了。
现在，医患沟通已经是国内医学院一般都会开设的课程，却也仍然存在重视不足、照本宣科等种种问题。
这也就是为什么陈怡绮开设了一门不会挂科的医学沟通课。
这堂课上，她设计了情景丰富的模拟训练：产妇临产、家长带孩子来缝伤口、为车祸病人出急诊……“剧本”会根据时事不断更新，学生们除了医护之外，也会体验患者、家属等不同身份，从字面意义上实现“换位思考”。
这样的设计，是为了抵达这门课程最核心也最重要的部分：培养同理心，调动共情能力。
说到底，无论场景为何，沟通的本质，不过是一个人，真正地看到另一个人。
成为麻醉科医师第一年，陈怡绮收到了第一个投诉。
当时手术一台赶着另一台，已经做到了后半夜，她为一名进行阑尾切除手术的患者实施了半身麻醉。在手术过程中，她收到后一场手术取消的消息，第一反应是开心——终于可以下班睡觉了。
麻醉没有问题，手术很成功，但未曾想她后来却收到了患者的投诉，理由是“听到有人在欢呼”。
当时陈怡绮觉得很冤枉，如今回首这段经历，她从医患沟通学中找到了答案——当时的自己，没能考虑到患者的感受。
投诉的患者，接受的是半身麻醉，躺在手术台上意识清醒，也能感受到腹腔正在进行的手术。在承受着精神的恐惧和生理双重不适的情况下，听到欢呼，当然会感到不满。
在涉足一些模拟师资培训的工作后，陈怡绮发现国内的医生在沟通技能方面普遍略有欠缺，也缺乏相应的职业教育。例如在儿科，年资久的医生，从医和为人父母的经验都比较丰富，就懂得施展一些“连哄带骗”的技巧去询问或安抚来看病的孩子。但没有孩子的年轻医生，面对这样的场景往往会手足无措，只能自己慢慢摸索。
在过去，沟通甚至都没有被看作是一项医生需要掌握的技能。三十年前，在陈怡绮就读医学院时，国内尚未在医学院校开设医患沟通教育系列课程。相应地，在她成为带教医生之后，也遵循以往的培养体系，鲜少涉及医患沟通技巧的传授。
人们普遍认为，专业过硬就是一位好医生。大多数医学院校只是在临床技能中讲授问诊技巧时，或在一些导论性课程中，才涉及与病人沟通的一些技能教学，教授的内容非常有限。
其实医生面对低年资的医生或学生，还肩负着做老师的责任 / 图虫创意
实际上，现代医学是在走过了近三个世纪后，才认识到了这一点。
1989年，世界医学教育联合会在福冈宣言上指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样是无能力的表现”。
到了1999年，国际医学教育专门委员会（IIME）在其所制定的本科医学教育“全球最低基本要求”中，细致地描述了医学院校培养的医生必须具备的基本素质。而沟通技能，与医学科学基础知识、临床技能并列，作为一项重要指标被单独列出。
渐渐地，在国内，医患沟通能力的培养也获得了一定重视。
2003 年，教育部将沟通能力写进了新制定的《临床医学专业本科教学基本要求》，各地高校也相继开通医患沟通课程，或是成立相应的研究中心。
在这个节点上，新闻报道中越来越频繁出现的医患矛盾也引发了陈怡绮的注意。在她看来，一方面，这是作为医生及父母最害怕出现的问题，另一方面，每一个人都有作为患者的经历，能感受到在与医生的沟通过程中存在问题。
请其他科室医生会诊、与护士协作……医疗是个需要团队协作的过程，这也要求医生与同事之间实现高效沟通 / 图虫创意
而执业多年的陈怡绮，对沟通的领悟，除了经验积累，就是靠自学。她也专门去上过了沟通课，但市面上的课程，往往都跟市场营销或领导力培训有关的，跟医生关系不大。
不过从这些底层逻辑出发去看以前的工作，她发现自己过去的经验总结，原来有些是有理论依据的。这意味着这些沟通的理论，同样“可以为我们所用”。
她想再多做点儿什么，只是当时作为一名麻醉医师，能力有限。
事情很快迎来转机。2018年前后，陈怡绮从上海儿童医学中心调到上海交通大学医学院儿科学院，担任专职副院长一职，恰巧那年学院缺选修课。天时地利人和，她决定开设一门医学沟通艺术课程。
在课程开设之前，陈怡绮也曾抱着取经的心态，专门去了解其他医学院校开设的医患沟通相关的课程。但听课之后，她很失望，甚至听不下去——老师在上面讲，学生在下面听，照本宣科。
医生天天都在听“把患者当成亲人”的教育，“只是通过标语式、演讲式的方式传递，当然给人触动，但是能改变多少？”
她的第一步，就是改变“听故事”的课堂模式。
课堂上，学生们领到了假皮、针等医疗用品，接下来他们要做的，是“进入角色”。
这是医患沟通艺术这门课上的模拟训练环节，在这个“剧本”中，学生们模拟的是患者缝合伤口的场景。四人小组中，除了有两人各扮演医护，还有一人要把假皮绑到身上，扮演被小刀划伤的10岁小孩，另一人扮演家长，站在旁边不停地发问：“需不需要打麻药？会不会留疤？留疤的话会不会很深？处理的时候手能不能别太重？医生这么年轻，是不是经验不足？能不能换个经验足一点的医生？”
“医生”蹲在“患儿”面前，操作的手不能停，大脑还要迅速对这一系列问题进行处理。不然，等到几分钟的模拟训练结束后，到了小组讨论环节，“医生”的沉默可能就会成为讨论的焦点。
在陈怡绮读书的时候，关于缝皮的课堂练习，呈现出截然相反的安静。医学生们一人领一块假皮，只会专注于练习手头的技术，他们并不能了解到，实际情况中假皮所代表的患者可能会疼、会怕，而医生对此又可以做什么。
等到开始实习后，陈怡绮第一次为患者清创，面对一个活生生的人而非不会说话的假皮，忽然感到“茫然不知所措”，顺利完成了整个过程后，她的第一反应就是“逃跑”。
所以在课堂上，刚开始有些学生只顾着低头去缝合，没有跟患者沟通，也没理解患者情绪。在讨论中，她就会提醒学生要保持沟通对话、安抚情绪、解答疑问，让这个治疗过程更加放松。
在模拟过程中，扮演“患者”和“家长”的学生，也不仅仅是要配合医护“表演”。“这个过程当中，学生可以去理解患者的感受——医生不刻意地去理解的话，是理解不到的。”在她看来，如此换位思考之后，“其实同理心就出来了”。
模拟训练的“剧本”难度会随课程进度提升，增加“伤口面积大”“伤在面部”等条件
模拟训练的“剧本”会随时事不断更新，但万变不离其宗，“同理心”是陈怡绮一直强调的重点。
在这堂课上，学习沟通技能，并不意味着非得把人格改造得更加外向。每一届学生中，总有人说选课的原因是自己社恐。陈怡绮认为自己也是一个社恐的人，并且至今也没有实现社牛的蜕变。她常跟学生说的一句话是，“不会讲话不要紧，有同理心，你就已经会讲了80%以上的话了。”
在她结构化的沟通过程中，第一步就是要有同理心，理清对方的要求和情绪，接纳他的情绪；其次，提供建设性的回应，包含解决方案，并且告知方案落实的第一步是什么；整个过程中，要伴之以适当的表情、动作和语气。
这样的建构，可以追溯到陈怡绮二十多年儿科麻醉医师经历中，印象最深刻的一个案例。
当时她参与了一台骨科手术，患者是一个七八岁左右的孩子，本身智力发育迟滞，舌头比较大，需要在手术中放置喉罩，手术结束后放置口咽通气道。
手术进行得很顺利，但在苏醒室里，家属发现孩子的一颗牙齿没了，反应很激烈，一口咬定消失的是恒牙，“以后长不出来了”，要医生给个说法。
这让陈怡绮有点困惑——手术前，她就问过家属孩子有没有活动的牙齿。家属不是孩子的父母，并不清楚孩子换牙的情况，只模棱两可地说这颗牙齿可能是活动的，面对“乳牙还是恒牙”的进一步询问，家属又说不清楚，但“看起来是乳牙”。
但眼下，陈怡绮没有纠结家属为什么忽然换了说法，她明白首先要理解对方的情绪——他们很着急，其实医生也很着急：这颗牙还不知道掉到哪里了。
她看得很清楚，一直到术后放置口咽通气道时，那颗牙齿都在。她迅速推演出几种可能：孩子应该是在苏醒过程中，咬了口咽通气道，把牙齿咬掉了。有可能吐出去，有可能藏在嘴巴里，有可能咽到胃里，这些情况下，问题都不大；最可怕的情形是牙被吸到气管里面去了，一旦进到肺里，后果会很严重。
于是她第一时间给了家属简要分析了情况，并给出了方案：牙齿不透光，先通过拍片把吸到气管里这种最紧急的情况排除。
等到拍片结果出来，所有人都松了一口气：牙齿是被孩子咽到了胃里面。
接下来，就是进一步地沟通。牙齿怎么进入胃里的？家属仍然坚持那颗牙是恒牙。于是陈怡绮邀请了口腔科的医生帮忙一起会诊。根据片子上牙齿的形状，口腔科的医师判定这是乳牙的形状，事件没有升级成矛盾乃至纠纷，而是顺利解决。
这段经历让她印象深刻，家属的焦虑、愤怒和恐惧首先得到了理解，接着又被医护们对事实清晰的解释和有效的解决方案抚平，“整个说话的过程是很平平和和的”。
医学之父希波克拉底曾说过：“医生三大法宝：语言，药物，手术刀。”陈怡绮很喜欢这句话。医疗条件不发达，反而沟通会也是也是一种药，到了现在医疗条件发达了，沟通仍然是仍然是药物。
“我们要认同语言的抚慰作用，同手术刀和药片一样重要。”她这样总结。
每年参加招生活动，陈怡绮见过很多家长的犹豫：医患纠纷，是父母对孩子学医最大的担忧。
在校园里，学生会因为害怕和患者沟通而选课，家长也会问，自己的孩子“不太会说话”该怎么办。每到这时，陈怡绮都会安慰他们：“人家是来看病的，不是来找茬的，我们医生做好自己该做的事就行。”
尽管近年来时常出现医患纠纷，但陈怡绮一直觉得，“医患关系不是对立的，而是在同一战壕里的战友，共同面临的敌人就是疾病本身”。
不过她也感觉到，最近30年，医患之间的关系越来越恶化。造成这种状况的因素有很多，如果放到沟通的维度里看，信息不对称是最主要的问题。
作为儿科的麻醉医师，陈怡绮就曾遇到很多害怕麻醉药物对孩子智力产生影响的家长。她会尽力解释：无论是麻醉的方式，还是所使用的药物，都不会对智力产生影响，反而是对人的机体有保护作用的。麻醉医生会根据患者情况严格控制麻醉的使用量，并且在整个过程中根据实际情况来进行实时调整，确保药物不会用过量。
这类医学专业问题，属于医生知道、患者不知道的象限，作为医生，需要做的是尽可能去解释清楚、达成共识。
类似的话语会不断地重复，但如果随访的病人很多，“不可能每个人给半小时，也无法解释得那么详细”。
医院的繁忙程度，也对沟通技巧提出了更高的要求。“如果说门诊多出一倍或者两倍的医生，一个医生对一个患者可以有半个小时的看诊时间，而不是只有两三分钟，就有足够的时间跟精力，去详细询问，耐心解释。”
但一旦忙起来，医生们除了在脑子里调动专业知识，还要考虑如何让自己说出的每一句话都足够高效，以便让每个来医院的人都能看上病。
据统计，2022年，我国每万人口全科医生数为3.28 人，这个数字近些年来在不断增长，但加班依然是医生的常态 / 图虫创意
另一方面，患者也是需要被倾听的一方，这就要求医生尽可能的通过对患者的问讯把未知信息给提炼出来，增大共识区。为了消除这部分的信息差，实现顺畅的沟通，有时要动用的，不仅仅是医学知识。
纪录片《闪闪的儿科医生》中，有这样一个案例：一个孩子摔到了头部，因为刚开始症状不明显，严重耽误了抢救时间。等到辗转来到了大医院，医生在检查后发现情况危急，需要立刻进行开颅手术。但不管医生怎么劝说，家长都不愿在手术单上签字。时间紧迫，医生当即决定一边尝试说服家长，一边准备手术。
所幸最终家长被医生说动签了字，手术顺利进行，孩子安然无恙。
而看似“讲不通道理”的家长，其实也有自己的苦衷：他的父亲就是在开颅手术中去世的，因此才会十分抗拒和害怕。
在陈怡绮看来，虽说医生不是侦探，但也需要“态势感知”的能力。在这种情境下，需要根据情况去判断患者及其家属前后的表现，预先考虑可能发生的情况，以及用什么方式去应对。
有些时候，患者对某一种治疗的拒绝，背后可能会有自己的难处，为了实现更好的治疗，医生需要考虑到这些因素 / 图虫创意
不过现在，她发现，越来越多的患者会“以为自己知道”。“很多人在去医院前会自己去查百度，上来第一句就是百度怎么说。”这或许是因为在某些医生形象的影响下，很多患者不敢问或者不信任医生。
她观察到，有些医生做久了会自然而然端着架子来讲话，高高在上的，显示出一种等着对方来求着他办事的样子。
当角色切换成患者时，她也曾有过不太愉快的就诊经历。去年8月，因为左肩颈持续疼痛，她选择去医院就医。排除了心脏问题后，她再去街道医院做中医理疗时，才发现在之前那家医院，病历单上错把左肩颈痛写为了右肩颈痛。
那是一个非常有名的医院。即便那天看病的人并不多，但她作为患者，仍觉得整个看诊流程很快，医生态度冷淡，没有眼神交流，只顾着低头打字。
“可能也有医生一上午要接诊几十个甚至上百个病人，难以避免遇到某一个患者的时候姿态没那么端正，态度没有那么好。”但在陈怡绮觉得，这么多的患者来看病是不能掌控的，态度是自己能够掌控的。虽然说可能确实很疲惫，但哪怕不能做到完全的共情，但还是要保持对患者的基本尊重。
不过她并没有去投诉那位医生，“我是下午蛮晚的时候去的，理解他的辛苦，这个失误也无伤大雅。”
沟通是双方面的，确实需要彼此都多一些理解。而影响医患关系的因素，还有很多也不是身为医生的个体能够左右的。
但陈怡绮觉得，“我们能够推动一点点，就推动一点点。”在她看来，直到现在还是很多人没有意识到，“说话，谁不会，但能好好说话，是要学习和积累的”。通过推广这门形式特殊的医学沟通课，她希望引导医生作为沟通的其中一方，重视并且学会“好好说话”。
最近一段时间，她也一直在做师资培训的工作，去把沟通技巧教授给教授带教老师。这些有工作经验的“学生”，会自带案例和体会来课上讨论，而结课后，他们将会把沟通的理念和技能像火种一样地传递出去。
在出席活动时，陈怡绮也会叮嘱遇到的大专家：不要沿袭过去“把学生作业从窗口扔出去”的教育风格
相较之下，医学生只有作为患者和患者家属的经验，讨论的内容会“虚一点”，不过陈怡绮觉得，他们的“可塑性”也更强。课程开设至今已经5年了，第一批课程的选修生已经进入规培阶段，陈怡绮接下来的一步，就是收集他们实际工作后的反馈。
曾经有学生在结课反馈说，虽然暂时还没有机会到医疗环境中实践，但是课上学到的技巧改善了他和父母之间的关系。
学生能够学以致用，这让她很欣慰。其实，退回到本质，人和人之间良好的沟通，在任何场景下都是一致的：以共情为出发点，用平视的目光去换位思考，不放弃互相理解、达成共识的可能。
在课堂上，曾有一个学生说，他听一个医生讲，“没有办法共这么多情”，陈怡绮没有直接反驳，而是在课程过程中点出了双方下意识调动同理心的时刻。
最后，她对学生说：“从谈话开始，我们其实就已经开始共情了。”
作者 Lynn | 内容编辑 Yashin | 微信编辑 孙雨萱
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发表于 2024-9-2 07:13 PM
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