在医学上，过度治疗可不只是个细枝末节的问题，它是我们遭遇的一些重大公共卫生危机的源头。想想抗生素耐药性问题，这是世卫组织的首要公共卫生关切之一。
那是一个漫长又艰辛的手术日。开车回到家的我费力地穿过前门，扑通一下倒在沙发上，然后打开了电视新闻。我就在那儿躺着，半梦半醒间，突然有什么东西引起了我的注意。
我听见主持人播报了一则热点新闻，说一项医学研究发现一些治疗烧心的药物会增加中风和肾衰竭的风险，比如耐信(艾司奥美拉唑镁肠溶片的商品名之一，由著名制药公司阿斯利康研发)。什么？我坐直了身子。耐信不仅是我经常开的药，而且我自己也在服用。我从沙发上一跃而起，竖起耳朵仔细听着。随后我拿来电脑，找出这项研究一探究竟。令人哭笑不得的是，它出自约翰斯·霍普金斯。
天呐，它说的是真的吗？我联系了我的朋友托尼·卡卢，他是约翰斯·霍普金斯的消化科主任，这项研究的新发现和耐信的风险他均已知晓。我对他说，明天一早我要去他的办公室好好聊聊这件事。我挂掉电话，缓缓走到药柜前面，对着装有耐信药片的橙色塑料瓶凝视良久。就在刚才，我还觉得它是我的朋友呢。耐信，你就这样背叛了我？
做完漫长的手术，我有时候觉得烧心。我的初级保健医生得知后就开了耐信处方，我和这种药就此结缘。我在多年以前就知道耐信，还给好几千名术后患者开过。我告诉患者，这种药很安全，多数时间里都能完美地治疗烧心的毛病。
当我自己开始吃耐信，它的确名副其实—药到病除，使我对它奇迹般的疗效深信不疑。我不喜欢每月40美元的自付额，但好在我的保险公司承担了大部分开销，它每个月要支付120美元的药费。新的研究冒出来之前，生活看起来波澜不惊。
就在这项研究登上晚间新闻的次日，我走进卡卢博士的办公室。他来自特立尼达岛，是个快活友好的人，也是一位忠实的朋友。“我和耐信的缘分到头了，”我告诉他，“现在我该用 什么来替代它呢？”
他笑得合不拢嘴，不知过了多久才镇静下来，看了我一眼。“马蒂，有个东西叫生活方式调整，”他顿了一下，脸上洋溢着笑容，紧接着不无讽刺地说道，“也许你听说过？”
哎呀，我怎么忘了这个！我暗自想。治疗烧心的自然疗法确实有一种，我在医学院学过以后就把它远远地抛在脑后了。让我看看还能不能回忆起它的内容：不要在睡前吃东西；两餐之间不要吃东西；不要吃加工食品。
要监控并改变自己的饮食习惯，光是想想我就疲倦了。我觉得那些教导我耐信很安全的人背叛了我。我不情愿地同意试试调整生活方式的建议，放弃了睡前吃一碗麦片的习惯，还清理了一直放在我办公桌里的那罐胡椒薄荷肉饼。而且我再也不买加工食品了，转而选择全食（一个流行于欧美的饮食概念，指未经深加工、没有添加剂并且尽可能保持自然风味的食物）。
效果立竿见影，这一次我的烧心没有用药就好了。我没怎么费力气就成功避免了药物的风险，无需让吃药成为每日计划的一部分，还给自己和所有购买同一项医疗保险计划的人省了一大笔钱。算下来，我自己每年能省480美元，我的保险计划还能省下1440 美元。的确，非加工食品的价格高一些，但论净收益我还是赚了，而且我觉得自己的身体状态好极了。
我的亲身经历是有力的一课——别用药物医治生活方式问题，这样不仅能改善你的健康，还能节约医疗开支。可是，我的故事究竟是一桩听听就过去的轶闻，还是一个解决卫生保健成本危机的可行性步骤呢？
想一想这个显而易见的事实：2016 年，美国医生创纪录地开出了45 亿片药。仅仅10 年前，我们开的药量大约只是这个数字的一半。那么，疾病的发病率在过去十年里翻倍了吗？当然没有。这样的翻倍大多意味着，我们可以通过调整生活方式或更加明智的处方来避免用药。
据《消费者报告》介绍，如今有超过一半的美国人要靠至少 4 种药物过活。这似乎还不够刺激，我的团队发表的一项研究显示，典型的老年医保患者日常需要服用 12 种药。
我从医学院学到了很多东西，但过度治疗不在我们的教学大纲上。不论是开处方的医生还是用药的患者，都能为扭转这股危险又昂贵的潮流做出贡献。对于所有来到医生办公室索取抗生素治疗病毒感染的人，或是索要耐信缓解烧心的人，我有个小建议：请别再强求医生开药了。
服用耐信的经历让我领教了用药在我们的文化中有多根深蒂固。日常生活的医疗化简直无处不在，很难躲开。作为一名医生，过往术后给患者开出过量阿片类处方的经历提醒我，医生也可以在这方面做得更好。
在医学院，诸如过度医疗的危害这样的现实问题排在对各种既有知识的死记硬背之后。我们学习拉丁文只是为了获取知识，然而负责设计医学教育繁重课业的因循守旧之辈，遗漏了优秀医生成长路上最重要的一些内容：有效的沟通和自我认知。
此外，关于我们的医学教科书和期刊论文中的一切，他们没有告诫我们：由于发表偏倚(只发表有利结果的倾向)的存在和长效研究的不足，药物和医疗操作的风险被低估了。
一个人应该不会在同一个地方跌倒两次，我回到初级保健医生那儿，准备参加每年一度的体检。这次就诊时，医生说我的胆固醇高，要开始吃他汀了，这是一种降低胆固醇指标的常用药。我还清楚地记得，耐信的药瓶刚被丢在一旁，所以我不愿意服用他汀类药物。
说实话，我不喜欢服用任何药物，更别提他汀的副作用可是出了名的。可是，我在医院走廊上遇到的每一位心脏科医生都说“他汀能救命”。我读过一些最重要的研究成果，无法否认它带来的生存益处。但是，一位我很尊敬的心脏科医生认为，他汀带来的生存益处局限于一小部分使用者，且这应归功于他汀的抗炎作用，而不是降低胆固醇的作用。逻辑上讲得通，但无论如何，数据清楚地显示他汀能救命。我不情愿地开始每天服药，坚持了三个月。
然而在这之后，我身上主张多元文化的那一部分出来作祟了。我意识到，所有研究的受试者都以盎格鲁人为主，而不是我这样的人（作者有埃及科普特人的血统）。这时我想到，我家族的每一个人都很长寿，而家族史是心脏病的首要决定因素。我还知道，我家没人患过心脏相关疾病，也没人有过心脏病发作史。
我远在埃及的祖母菲菲差不多有100岁了，她从来没遇到过心脏的问题。我叔叔在开罗做心脏科医生，他还是我们这个大家庭的保健医生。我给他打了个电话，询问我祖母的胆固醇指标是多少。得知我的指标，他说我的祖父母和其他亲戚都一样。
我刚开口说医生建议我服用他汀类药物，就被他打断了：“不用，你不需要。”他同时表示，美国医生的超量用药、滥用支架和过度治疗在国际心脏病学界是出了名的。他指出，有一种在美国广为流行的他汀类药物，在英国由于副作用遭到禁用。
他批评说，美国人都要给药瓶埋了。
我回到自己的初级保健医生那儿，告诉他我们家没有心脏病家族史，家里每一位年过九旬的亲属都有着和我一样的胆固醇水平。我对他说，如果这样的胆固醇指标对我祖母来说是正常的，那在我身上应该也正常。我很钦佩他谦逊的回应，他感谢我做了这项研究，还说考虑到我的家族史，他不会再建议我服用他汀了。
我的医生还查了几项新的心脏病风险标记物：脂蛋白( a )、 载脂蛋白 B 和超敏 C 反应蛋白，我的指标水平均正常。最后，我和医生都认为如果我的钙化评分为 0（指冠状动脉钙化评分，是一种利用 CT 检查评估冠状动脉钙化程度的方法。一般来说，评分越高健康风险越大，0 是最理想的评分），我就不用吃任何药物了。
结果不出所料，我和我的钱包都得救了。
在我每天服用他汀的三个月里，都有谁为此埋单？不只是我自己，还有我的医疗保险公司承保的每一个人。保险公司根据每年赔付的金额确定投保人的保险费，如果我继续服用不必要的耐信和他汀类药物，未来十年转嫁到投保人身上的总支出大约有 3 万美元。
人们总纳闷保险费为什么一直涨，美国的处方药量在过去十年翻了一倍是首要的驱动因素之一。
当我第二年回过头去找医生，我在过去几年吃过两种非必需药物的事已经翻篇。这次，我真有些健康问题求助于他。
我动辄要站在手术室里连做6-10小时的胰岛移植手术，结果发展出背部疼痛的毛病。我请两名脊柱外科医生评估了我的疼痛问题，一个人让我做物理治疗，另一个提议动手术。
那段时间前后，美职篮金州勇士队的主教练史蒂夫·科尔出于健康原因，缺席了球队的大部分季后赛。老天啊！我想，他肯定伤得很重。好吧，确实如此，但他的问题不是病毒感染或心脏病发作——而是过度医疗，美国特色。
科尔因为慢性疼痛接受了背部手术，行动受到限制。他的话让我脊背发凉。“如果你在听的话，我可以告诉你一定远离背部手术，”科尔说，“我的话是发自内心的。康复、康复、日复一日的康复，千万别有任何人卷进来。”
斯坦福的脊柱外科医生罗伯特·阿普特卡尔博士称科尔的一席话是“金玉良言”。
我又和多位脊柱外科医生谈过背痛的问题，发现他们中竟有那么多人说了与科尔教练一样的话，我还挺惊讶的。幸好我的理疗师妙手回春，使我免去了脊柱外科手术的麻烦，我不需要手术了。
我在本章只讨论了个人经历，然而过度治疗存在于卫生保健的每一个角落。非营利组织华盛顿健康联盟的21位华盛顿州执业医师发布了一份内容翔实的报告，该报告发现华盛顿州的卫生保健服务有45％是不必要的。他们发现，华盛顿州有60 万名患者接受过他们不需要 的医疗服务，一年内花费了约 2.82 亿美元。雄踞开销榜单前两名的项目分别是频繁的筛查和与诊疗关系不大的检查，例如小手术前例行的非必要实验室检查。
近年来，数不胜数的研究显示医生存在过度检查、过量开药和随意手术的问题。据我观察，如果过去几年的医学期刊有一个共同主题，那就是各类医学建议的大反转。《新英格兰医学杂志》上的多项研究挑战了我们在膝关节置换、阑尾炎和甲状腺手术时机方面的外科教条。这些外科医生作者有不少人指出，我们做手术做得过火了。
即使筛查只是捕捉到了人体指标的正常变化，患者也可能吓着，进而产生心理伤害。我见过饱受焦虑折磨的患者，以为自己随身携带着一颗定时炸弹。他们想尽办法，不想因为罹患癌症而生活在悔恨中。不必要的恐惧使人陷入情绪创伤之中，不利于精神健康。
谁支付了史蒂夫 ·科尔教练的手术费？答案是我们所有人。
算上治疗并发症的费用，他最近的一次手术大约花了20多万美元。相比之下，我的物理治疗每次收费85美元。就像我之前服用的那些不必要的药物，他的手术费由保险公司承担，而保险公司设定保险费的依据是它们每年支付的医疗费。
为了让患者回到卫生保健的中心，我们需要一场自下而上的变革。我们必须铲除不适当医疗的问题，它们都是内耗。
医学在解决问题方面拥有一笔丰厚的遗产。现在，医学科学和临床智慧正在应对我们所说的低价值照护：患者获益极少或没有获益，伤害风险却很高的医疗服务。
顶级医学期刊之一《美国医学会杂志·内科学》现在有一个常设栏目，栏目名是“宁缺毋滥”。90家医学中心刚刚联合成立了高价值行医学术联盟，该组织由我的同事、放射科医生帕姆·约翰逊发起，她决心为自己目睹的各种不必要的 CT 扫描、 超声及核磁共振检查做些事情。非必要医疗问题的严重性被忽视了几十年后，解决该问题的对话终于在全国性的医学会议上流行起来。我相信，我们离找到解决之道不远了。
基层医生群体声势浩大，正为了更合理的美国医疗而撰文发声、奔走呼号。想弄明白医疗成本的驱动因素，医院和保险公司需要与这些医生联手。他们要共同努力，呼吁激励数量的支付模式转而激励质量。
多年来，华盛顿的卫生保健改革一直在问这样一个问题：我们该如何支付卫生保健费用？然而现实的问题是：我们该如何修复卫生保健体系？解决过度医疗大流行(医生认为，21％的医疗供给都是过度医疗)的问题是个可行的方案。
个人从医经验告诉我，问题的症结不只是行政浪费，临床浪费也推高了大家的卫生保健成本。
在医学上，过度治疗可不只是个细枝末节的问题，它是我们遭遇的一些重大公共卫生危机的源头。想想抗生素耐药性问题，这是世卫组织的首要公共卫生关切之一。想想阿片类药物危机，这实际上是一场因过量处方而起的公共卫生危机。想想卫生保健成本危机，它的幕后推手是医生眼中那21％的非必要医疗。想想抗菌素耐药性危机，实际上它是医学和动物食品行业滥用抗生素的恶果。
这些公共卫生危机，都是过度医疗的具体体现。
不久前，韩国发现本国正处于一场甲状腺癌流行之中。
甲状腺是人颈部的腺体，能分泌调节人体功能的激素。2000年前后，韩国医生发现了数量惊人的甲状腺恶性肿瘤。甲状腺癌的发病率以令人警惕的速度增长，而且逐年上升。
从1992—2011年，韩国的甲状腺癌发病率增长了15倍，成为全球甲状腺癌发病率最高的国家。如果及早发现，甲状腺癌很容易治疗。韩国医疗产业为了应对这场危机火力全开，医院扩大了甲状腺门诊的规模，新聘请了医生，还投资购买了用于切除肿瘤的外科手术机器人。
甲状腺手术率飙升了10倍多。2001年，大约4000名韩国患者接受了甲状腺癌手术。到2012年，接受这一手术的韩国患者约有4.4万人。甲状腺癌病例占用了宝贵的资源，甲状腺癌带给韩国的经济负担是过去的7倍，从2000年的2.57亿美元增加到了2010年的17亿美元。
韩国的外科医生都成了甲状腺手术的高手。我对韩国的教学视频记忆犹新，只见医生在腋窝切口，切除全部或部分甲状腺，手法干净利落且极具创造力。我们常打趣说，韩国医生的甲状腺微创手术技能冠绝全球，是因为他们的国家没有胖子。
当你几年后重温这一切，你大概认为人人都钦佩韩国医学界在危机中的反应。事实恰恰相反，医学期刊将其描述为一个悲剧性的教训。
实际上，“大流行”期间发现的癌症病例约有 90％都是过度诊断。《新英格兰医学杂志》刊登的研究发现，1/3 的成年人体内躲藏着微小的甲状腺乳头状癌，其中大多数人终身都不会发病。这些肿瘤很常见，而且往往无害，我们最好视其中大部分为正常的“变体”，而不是致命的疾病。
韩国的这场大流行，不是因为危险的甲状腺癌病例增加了。发病率迅速攀升，是因为医学界启动了面向甲状腺无异常人群的全面筛查。筛查找到的不少问题，也许不会制造任何麻烦。但是，这些病例既然浮出了水面，下一步就是治疗。
韩国的癌症流行并不存在，我们能从事后复盘中看出几个很有说服力的迹象。在甲状腺癌病例数激增的同时，死亡病例没有随之增加。2011 年，韩国有4万多人确诊甲状腺癌，死亡的不到400人——接近前些年的水平。此外，随着时间推移，外科手术切除的肿瘤小了很多：1999 年，肿瘤尺寸的中位数是20毫米；2008年成了9 毫米。《英国医学杂志》的一项研究称，9 毫米的肿瘤太小了，不论患者还是医生都难以很快觉察到。“临床上不可能查出这么多不到20毫米的肿瘤。”
韩国的一个医生团队率先警告，也许过度诊断才是这场甲状腺癌大爆发的罪魁祸首。2014年，8位韩国医生发起成立了预防甲状腺癌过度诊断医生联合会。联合会写给社会大众的一封公开信直指超声筛查可能是甲状腺癌确诊病例急剧增加的元凶。公开信吸引了媒体关注，接下来的一年，韩国的甲状腺癌手术少了35％。
甲状腺癌不仅仅在韩国“流行”。根据国际癌症研究机构和意大利阿维亚诺国家癌症研究所在2016年联合发布的一份报告，高收入国家 50％—90％的女性甲状腺癌患者可能遭到过度诊断。韩国是最极端的例子。报告显示，澳大利亚、法国、意大利和美国的女性患者得到的甲状腺癌诊断，有70％—80％是误诊。
在一场新闻发布会上，国际癌症研究机构的负责人说：“据估计，研究涉及的12个国家有超过 50 万人遭遇过度诊断，成为甲状腺癌患者。”他表示，过度诊断是一项“严重的公共卫生关切”。
过度医疗是现代世界最严峻的公共卫生问题之一。
我们不常像思考埃博拉或寨卡病毒那样，去考虑卫生保健适当性的问题。然而，新研究以及我在海外与不少医生的交流似乎显示，受到不必要或低质量医疗伤害的人比埃博拉和寨卡加起来还多。
2017年，《柳叶刀》出了一期以“适度医疗”为题的过度医疗专刊，它给过度医疗的定义是“医疗服务的供给更可能带来伤害而非益处”。过度医疗是一个连续的整体。它的一端是适用于合适的患者，且有对患者有所助益的检查和治疗；另一端是全然无效甚至危险的服务，绝不应该提供。
《柳叶刀》的系列文章援引了世界各地一些过度医疗的例子，例如西班牙26％的非必要膝关节置换手术、瑞士49％的胃镜检查、印度55％的心脏干预和35岁以下女性1/3 的子宫切除术，以及中国台湾地区20％的子宫切除术。在泰国，55％的急性腹泻患儿不恰当地接受了抗生素治疗。
去往世界各地的医学交流中，我会请当地医生谈谈非必要医疗造成的负担，他们对我毫无保留。苏丹的一位普通外科医生告诉我，有一位患者的一侧乳房上长了个小包块，连活检都还没有取，另一位外科医生就说她需要切除双侧乳房。更过分的是，医生告诉她必须在24小时内做手术，以防癌症转移。
当然，这个建议纯粹是胡扯。紧迫的时间安排不过是一个小伎俩，为的是操纵患者接受手术，并且避免患者得到其他建议。这样一来，医生就不会丢掉生意了。
北非的一位儿科医生告诉我，有个孩子去做心外科手术，医生手术时只切开了皮肤就立即缝合，然后告诉家长手术大功告成。还有一位外科医生讲，有个医生为患者做结肠手术期间，未经同意就摘除了患者的一颗肾脏，移植给了另一名患者。不适当医疗的丑闻有时候可能是犯罪。
我越来越欣赏埃及的一些外科医生，萨米博士是其中之一。他向我介绍了自己的办法：带着手术标本来到等候室，给患者的家人看。真是难以置信！要是我这么干，患者回到家里大概会恶心得吐出来，然后在所有的在线医疗评价网站上给我打一星。他解释说，在中东地区，有些患者家属为了确认医生做了手术，会要求亲眼看看标本。
澳大利亚悉尼大学的卫生政策教授亚当 ·埃尔肖是《柳叶刀》过度医疗专刊的撰稿人之一。在一场与英联邦基金的对谈中，他被问及过 度医疗问题是否如我们一直以来在引导下所认为的那么严峻。他说：“实际情况可能更糟。有证据表明，世界上多种多样的卫生保健体系正变得越来越低效。我们正朝着错误的方向前进。”
应对全球公共卫生挑战的同时，我们要记住当下的问题不仅仅是医疗供给的匮乏。在一些地区，医疗供给过剩也是问题。如果过度治疗是一种疾病，它将是全世界最可怕的公共卫生威胁之一。
医疗适当性问题存在于美国，然而在我访问过的一些贫困国家，这一问题可能严重很多倍。医疗适当性危机是全球共同面临的公共卫生难题。
（本文选自浙江人民出版社《代价高昂的健康：美国卫生保健怎么了、怎么办？》）
| [美] 马蒂 · 马卡里 著 / 潘驿炜 译 / 浙江人民出版社 / 2023年6月
外科医生、卫生政策教授，
美国国家医学院院士，
著有《无人有责》。
狗仔卡
发表于 2023-9-24 12:21 PM
提升卡
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沉默卡
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变色卡