「创伤后应激障碍（PTSD）」是什么，有哪些临床表现呢？

源济 · 发表于 2022-5-24 08:49 PM

作者 / Dr.M

注释 1：（截止 2022 年 5 月）在过去几年中，我在知乎上回答了很多关于”创伤后应激障碍“的问题，但是非常分散，所以这里希望借“知识库”的题目，做一个系统性的梳理和回顾，对“创伤后应激障碍”进行一次百科式的介绍和总结。以下我会用英文 PTSD 指代“创伤后应激障碍症”。

注释 2：这个回答中的信息全部来自于我之前的回答。我会分别标注信息的来源（比如来自于我的哪一个回答），具体的文献在我原回答中都有标注。

注释 3：PTSD 是一种较为严重的精神疾病，但是和其他的精神疾病相比，PTSD 更容易确诊，同时我们对于 PTSD 存在非常有效的治疗方案，特别是认知加工疗法 Cogntivie Processing Therapy 和延迟暴露疗法 Prolonged Exposure。不幸的是，这两者在国内很少普及，患者不大可能有机会接触到这两种疗法。

注释 4：我和程明医生翻译的认知加工疗法治疗手册已经出版上市（书名：“创伤后应激障碍的治疗：认知加工疗法实用手册”），2022 年我和 Candice Moson、Phil Shnaider 在国内开展首次 CPT 官方培训，希望可以在不远的将来改变国内 PTSD 治疗资源缺乏的情况。

投稿 @知乎心理 @知识库 @知乎科学

在这篇回答中，我会系统地来回答以下六个问题：

什么是创伤后应激障碍 PTSD？
PTSD 在临床有哪些表现？PTSD 症状和其他的精神疾病存在怎样的差异？
如何诊断 PTSD？
PTSD 的病因是什么？
如何治疗 PTSD？
PTSD 患者如何自助？

第一：什么是创伤后应激障碍 PTSD？PTSD 最大的一个前提是，患者经历过显着的创伤事件。

那么如何定义“显着的创伤事件”：

这段经历包含真实发生的或者被威胁的死亡、严重人身伤害、以及性暴力。
这段经历可能是直接发生在 TA 身上的，或者 TA 亲眼目睹的，或者是 TA 身边人所遭遇的，或者是 TA 在工作中不断遭遇的。
这段经历可能是出于意外或有意的伤害，也可能是自然灾害。

常见的创伤性经历包括：严重的车祸、火灾、自然灾难、虐待、身体暴力、性暴力（强奸）、自杀、他杀等等。

PTSD 还有一个大前提就是，病人持续体验 PTSD 病症长达一个月以上（根据 DSM 5）。

如果创伤性事件刚刚发生（在一个月内），这种情况下是不可以诊断 PTSD 的，只能算作应激性障碍症（Acute Stress Disorder）。

关于 PTSD 的时间线，有以下几点要注意：

在创伤事件发生之后，幸存者一般立即就会显现出 PTSD 病症。
但对于部分幸存者而言，PTSD 病症是在创伤事件发生很多年之后才开始显现的。
当创伤事件过去 3-6 月后，有部分人群会自行康复，不再显现 PTSD 病症。

为什么有的 PTSD 患者在创伤事件发生半年内，会出现“自然康复”的情况呢？一般来说，有以下两个原因^[1]：

这些出现“自然康复”的 PTSD 患者有足够的社会支持（social support），这些支持一般来自于身边的亲友。
这些出现“自然康复”的 PTSD 患者没有去逃避创伤事件（包括创伤事件相关的回忆、想法、情绪，甚至包括与创伤事件有关的刺激物）。打个比方，对于航空事故遇难家属来说，相关的刺激物可能包括：飞机、旅行、新闻、家人、城市、过去的照片等。

创伤后应激障碍的症状总的来说可以分成四大类^[2]：

创伤事件的再体验（re-experiencing）：常见的症状包括入侵性的回忆、闪回、噩梦、和创伤事件相关的刺激物会引发应激反应。
逃避行为（avoidance）：常见的症状包括逃避和创伤事件相关的回忆、想法、情绪、地址、人物等。
认知和情绪上的变化（cognitive and emotional disturbances）：常见的症状包括体验不到正面情绪、长期体验负面情绪、与他人疏远、责备自己或他人、对自己 / 他人 / 世界存在负面的信念等。
身体上的过度警觉（hyper-arousal）：常见的症状包括过度警惕、易怒、做出冲动性行为、无法集中注意力、容易受惊、睡眠问题等。

“创伤”不等于“PTSD”，“创伤经历“不一定导致”PTSD“^[3]：

创伤(trauma)这个概念，不论在中文还是英文中，都是非常宽泛的。可能是很严重的创伤经历（比如伤害到人身安全），可能是“看似不严重但也可以很严重”的创伤经历，比如长期亲密关系结束、网络暴力、校园欺凌、父母离婚、情感上的虐待等等，大家也经常用”创伤“这个词来形容一段对自己有负面影响的事件。

PTSD 对于创伤的定义比较严格，按照 DSM-5 的诊断标准（所谓 Criterion A Trauma）：

以下述一种或多种方式经历过真实死亡或死亡威胁、严重伤害或性暴力：
1.直接经历创伤事件
2.亲眼目睹他人经历创伤事件
3.获悉亲密的家人或朋友经历创伤事件。在家人或朋友遭遇真实死亡或死亡威胁的病例中，创伤事件必须是暴力事件或意外事故
4.反复经历或极端接触创伤事件中令人厌恶的细节(例如，处理人体遗骸第一反应者；反复接触虐童事件细节的警察)

创伤经历不一定会导致 PTSD 症状。不满足 PTSD 的创伤，通常会导致“认知和情绪上的变化”和“逃避行为”，但是“创伤事件的再体验”和“身体上的过度警觉”，一般较少出现。

如果不满足 PTSD 定义的创伤经历，在临床上则不会被诊断为 PTSD，但是非 PTSD 的创伤也会导致心理疾病，比如抑郁症、焦虑症、毒品上瘾、饮食障碍、甚至人格障碍，等一系列人际关系、情绪管理上的问题。

需要注意的是，PTSD 的治疗方案是针对 PTSD 的病症，不是针对创伤经历。创伤经历会导致各种不同的症状，所以治疗方案要取决于到底创伤经历目前导致了怎样的病症。我们可以用 PTSD 的治疗方案去治疗所谓”创伤经历“，比如说因为创伤经历导致的”长期负面的认知和情绪“，但是效果则没有保障。

哪些行业的工作者容易患上 PTSD？^[4]

”军人“和”警察“这两个行业是出现精神疾病的”重灾区“。而这些精神疾病往往还会带来各种生理上的疾病（比如心脏病、消化系统问题、神经系统问题、骨骼肌肉问题等），还会带来各种社会适应上的障碍（比如婚姻破裂、无法继续工作、社交孤立等）。更需要考虑到的是，“军人”和“警察”的精神疾病，会对公共安全带来重大的影响，比如因为精神疾病无法顺利完成任务；或者长期的创伤后应激障碍症患者可能会有攻击他人的倾向（比如暴怒），加上本身持有枪械，一旦做出冲动性的行为，后果是不堪设想。

对于“应急人员”来说，PTSD 可以说是一种“职业病”。运气好的，可能做了一辈子工作，也没遇上太大的创伤事件。运气不好（这样的例子其实很多），遇到了一两次创伤事件，就很容易患上 PTSD。更为复杂的是，因为他们的职业形象和自我认同，军人 / 警察 / 消防员 / 急救人员，这些行业的工作者是不会主动承认自己有精神疾病的，更不会主动寻求帮助。因为在他们的眼中，患有精神疾病就等于承认“自己是弱者”。而正因为这个矛盾的存在，才更容易导致这些行业工作者患上精神疾病，并不能及时得到诊断和治疗。

“原生家庭问题”会导致 PTSD 吗？^[5]

总的来说，如果父母对孩子进行任何的虐待，包括躯体虐待、性虐待、语言虐待、情绪虐待，这些可以被称为“童年不幸经历”（Adverse Childhood Experiences），会导致一系列精神疾病。世界卫生组织有进行一项全球性的研究，也就是 World Mental Health Surveys，研究人员在 21 个国家访问了 51，945 名成人。结果说明，在童年时期遭遇不幸经历（比如遭到父母的虐待、父母本身有严重的精神疾病、儿童照管不良），导致了成年时期 29.8%的精神疾病。

如果某人”在童年时期经历了来自原生家庭的虐待“，那么他可能患上哪些精神疾病？

创伤后应激障碍症 PTSD：这个是最明显的，如果某人被父母进行躯体或性虐待，那么非常可能会体验到一系列 PTSD 的症状。
复杂型的创伤后应激障碍症 Complex PTSD：对于遭受儿童虐待的被害人来说，原生家庭带来的创伤是长期且频繁的。父母对孩子进行躯体或性虐待，又或者是儿童目睹父母之间的家庭暴力，不大可能是一次性事件，而是不断反复的。。
边缘性人格障碍症 Borderline Personality Disorder：绝大多数 BPD 患者有过显着的创伤经历，大概 30-60%左右的 BPD 患者同时患有 PTSD^[6]。对于这些同时满足 BPD 和 PTSD 诊断标准的患者来说，绝大多数是在童年遭遇到创伤经历^[7]。而根据另外一项研究^[8]，和其他精神疾病患者相比，被诊断有 BPD 的患者在童年时期遭遇负面经历（比如来自父母的虐待）的可能性是 3.15 倍之高。

第二：PTSD 在临床有哪些表现？PTSD 症状和其他的精神疾病存在怎样的差异？个人在遭遇到创伤事件时常常体验到的应激反应^[9]：

应激反应包括以下三种：

对抗（fight）：身体的皮质醇和肾上腺素迅速飙升，然后身体肌肉收紧，准备与危险进行抗争，决一死战。
逃避（flight）：身体的肌肉收紧，心跳开始加速，用尽全力地去逃跑，想尽办法去远离危险。
冻结不动（freeze）：突然性的身体不再受自己控制，叫不出声，也动不了身体，做不了任何对抗或者逃避的行为，尽管自己知道身体依然处在危险之中，但是大脑和自我身份感觉从现实中分离了出来，感觉不到疼痛，感觉不到危险，有的时候，你甚至可以飘出自己的身体，从身体之外看着自己，看着创伤性事件发生。这种症状一旦严重起来，被称作身份解离（dissociation）。

冻结不动（freeze）有两个阶段：

第一阶段，当意外刚刚发生的时候（比如刚刚遭受攻击、强奸犯才开始实施暴力的时候），基本上所有人都会出现短到几秒长到几分钟的冻结不动，主要因为暴力行为完全出乎我们意料之外，我们的大脑在霎那间要处理的信息量太大，不知道该怎样去处理当下的情况，所以身体处于过度震惊、休克的状态。

第二阶段，当我们意识到，自己处于太大的危险之中，没有办法去抵抗，或者是因为面对的风险太大，实施暴力的犯罪者对我们的人身安全进行严重的威胁，因为自己没有摆脱痛苦的出路，同时自己又经历着在生理心理上太极端的痛苦（比如说强奸对于我们身体、心理上的疼痛），于是我们的大脑为了保护我们，在当下做出了决定，让我们冻结、暂时性的变麻木，尽管身体仍在犯罪现场，但是头脑、感官已经不在犯罪现场，好似是“灵魂出窍”一样，更通俗说，感觉像是我们发烧的时候，整个人迷迷糊糊的感觉，目的只是为了减少当下的痛苦。

PTSD 和“适应障碍 Adjustment Disorder“的差异^[10]^[11]：

创伤后应激障碍来自于创伤事件，而适应障碍来自于压力事件。两个事件在本质上是不同的，压力事件大家都会遇到，这是生活中常见的情况，当然有的时候我们会面临着一些更为极端的压力情境，或者有的时候我们要长时期面对高压力。打个比方，高三的学习生活、准备高考，这可能是压力非常大的一段经历；或者失业、家庭解体、分手，这些也会给我们带来很大的压力。

创伤事件则不是“正常的“经历，创伤事件是一般人生活中并不会经常遇到的，是一般人意料不到的，会激发一系列人体生理上的反应，导致相对极端的反应。创伤事件会对当事人的人身安全造成严重威胁，比如性侵、被袭击、被抢劫、出车祸、目睹或亲历凶杀案、遭遇自然灾害等。这些事件都不是正常人生活中会遇到的，是小概率但高强度的事件。

适应障碍的症状总的来说可以分成三大类：

抑郁症状（depression）：包括常见的抑郁症状，比如情绪低下、没有兴趣、缺乏动力、容易哭、无望等。
焦虑症状（anxiety）：包括常见的焦虑症状，比如紧张、过虑、不安等。
行为问题（disturbance of conduct）：包括做出毁灭性、冲动性、反叛性的行为。

不难看出，其实两种精神疾病在症状上是有一定的重合的，更不要说 PTSD 患者往往同时患有抑郁症。但总的来说，有些症状是只会在 PTSD 患者中出现的，包括创伤事件的再体验、认知和情绪上的变化。还有一个角度来看，PTSD 症状往往是更为强烈、干扰更大的。

对于适应障碍来说，在绝大数情况下，如果外界环境的压力事件一旦消失，或者患者所面对的压力程度出现显着的下降，那么患者的症状也会出现显着的改善。但是对于创伤后应激障碍来说，在绝大多数情况下，不采取临床上的干预，PTSD 患者是不会出现症状上的改善的。

PTSD 和“抑郁症”的差别^[12]：

两者在病症来源上不同。

有 PTSD 的病人一定有经历过显着的创伤性事件。
经历过创伤性事件的人除了 PTSD 之外，也有可能患上抑郁症。
有抑郁症的病人不一定经历过创伤性事件，相反，部分病人的生长环境可能一直很正面积极。

两者在病症上存在区别。

抑郁症发病一般是间歇性、有起伏的，而 PTSD 的存在则是长期稳定的。抑郁症有两种，一种是阵发式的（Major Depressive Episode），一种是慢性的（Persistent Depressive Disorder）。但是大多数的抑郁症病人会说，他们在一段时间内情绪会特别低沈，抑郁症病症会特别严重，有的时候情绪会稍微好些，甚至乎没有抑郁症的病症。所以对于绝大多数人来说，抑郁症的病症在一段时间内会有一定量的起伏，有的时候无端端会发病，有的时候是因为压力或者季节或者生理因素发病。但是 PTSD 则不同，一般是长期的，并且病症是稳定的，不会突然一下变好，但是可能突然一下加重（比如遭遇了触发性的事件）。
抑郁症的病症是广泛的，不针对单独的事件，而 PTSD 的病症是与创伤性事件紧密相连的。抑郁症最主要的病症是情绪低落、没有兴趣和动机、精疲力尽、身体行动变缓、睡眠困难、没有食欲、对未来没有希望、低自尊心、自杀冲动、自残行为等等，而 PTSD 主要集中在四个方面：重新体验创伤性事件，生理上过度警觉，对创伤性事件周边的逃避行为，以及创伤性事件所遗留下的负面情绪和认知病症。
抑郁症一旦发病，它是持续性的情绪低落，而 PTSD 的病症会更强烈、更具有爆发性和冲动性。PTSD 病人会因为被某些事件、情景所触发，要么可能非常易怒，要么会非常恐惧，情绪可以在几秒内从 0 上升到 100，而这些情绪可能是恐惧、害怕、愤怒、羞耻等等，不只是抑郁的情绪。伴随着这些情绪，病人可能展现出一些更爆发性、外显的行为，包括逃跑、攻击、惊恐发作等等，也会伴随着极端的认知。
抑郁症病人通常会对自己有着非常负面的认知，比如认为自己一无是处、自己做什么都失败、未来没有任何希望、自己根本不值得别人关爱等等，而 PTSD 病人的负面认知往往是和创伤性事件紧密相连的，比如创伤事件之所以发生是我自己的错、我应得那样的惩罚、我应该可以反抗 / 阻止这件创伤事件发生、这是我一个人的责任、我不能相信别人、别人都是要来伤害我的、这个世界不安全等等。
PTSD 病人会出现对于身份、认知、记忆的解离症状（dissociation），这是 PTSD 最独特的病症，而其他的精神疾病包括抑郁症，是一般不会出现解离的症状的。解离症状轻的，大概是突然一下走神，身体在那里，但是脑袋不在那里，等到回过神来，不知道刚才发生了什么。解离症状重的，我有见过一个病人在夜里走了十公里的路，完全没有知觉和意识，然后突然发现自己在荒郊野外，或者是突然回到了小的时候、创伤事件发生的时候，甚至出现多重人格。

两者在治疗方案上存在差别：

总的来说，抑郁症是对药物治疗有不错的临床反应的，但是 PTSD 治疗就比较复杂了，而且没有可以直接起作用的药物。很多人都可以治疗抑郁症，但是治疗 PTSD 需要更专业的培训和临床经验。两者所要接受的治疗，相差也很大，抑郁症更多是情绪、认知、行为，而 PTSD 需要再加工创伤性事件，对创伤性事件相关的情绪、认知、行为进行针对性的治疗。

PTSD 和“焦虑症”的差别^[13]：

在上一代的 DSM-4 中，创伤后应激障碍 PTSD 被视为焦虑障碍的一种。但是在最新一代的 DSM-5 里，PTSD 被独立出来统一称之为"trauma and stressor-related disorderss“，也就是创伤和压力相关的精神障碍，不再被视为焦虑障碍。

在过去我们认为 PTSD 是一种基于恐惧的精神障碍，所谓 fear-based disorder，这是基于焦虑障碍的模型。因为患者经历过创伤事件，体验到极端的害怕和焦虑，所以他们会采取各种逃避行为（avoidance），PTSD 患者往往出现交感神经系统过度唤醒（hyper-arousal），经常性甚至长期性的体验到应激反应（stress reaction），这也是和 fear-based disorder 模型是相符合的。

但是基于最近这二十年的研究，我们慢慢认识到，其实 PTSD 也可能是一种基于内疚和羞耻的精神障碍，所谓 guilt-based disorder。但如果我们从内疚和羞耻的角度来看 PTSD，那么会发现另一个核心症状就是责备 / 归咎（blaming），可能是因为创伤事件责备自己（比如“因为自己不小心才会被性侵“），或者责备并不相关的其他人（比如”因为母亲没有保护自己才会被性侵“，但是母亲可能并不知道自己有被性侵，或者说士兵责备军队和政府）。从 guilt-based disorder 角度出发，以上提到的逃避行为 avoidance 和过度唤醒 hyper-arousal，依然是成立的。

对于很多 PTSD 患者来说，fear-based disorder 和 guilt-based disorder 并不冲突，这两个模型可以同时存在。正是因为我们对于 PTSD 的认识从 fear-based disorder 扩大到 guilt-based disorder，在临床干预上也出现了一些变化，比如除了过去最为盛行的暴露治疗（比如大家熟知的延长暴露疗法 Prolonged Exposure Therapy，简称 PE），我们现在越来越频繁地使用认知疗法（比如大家熟知的认知加工疗法 Cognitive Processing Therapy，简称 CPT）。

PTSD 和“复杂型创伤后应激障碍症 Complex PTSD”的差别^[14]：

根据 ICD-11，C-PTSD 和 PTSD 共同具有以下三个症候群：

Re-experiencing （反复体验创伤内容）
Avoidance （逃避和创伤相关的刺激物）
Hyper-vigilance （身体过分紧张警惕）

根据 ICD-11，C-PTSD 具有以下三个症候群（而 PTSD 是不要求具有的）：

Emotional dysregulation （情绪不稳定失控）
Interpersonal difficulties （人际关系问题）
Negative self-concept （负面的自我认同）

PTSD 传统上对创伤经历定义比较狭隘（单一性、短期性事件），这也是 PTSD 作为诊断标签一个很大的问题。CPTSD 的创伤一般是长期、多次、反复的（更多发生在未成年期），而 PTSD 的创伤一般是单次的、短期的。

C-PTSD 被纳入了国际疾病疾病分类 ICD-11，但是美国的精神疾病诊断和统计手册目前不包括 C-PTSD，只纳入了 PTSD。

C-PTSD 独有的三个症候群和边缘性人格障碍 BPD 高度重叠，所以 C-PTSD 是不是可以当作和 PTSD/BPD 独立出来的临床病症，这一点在业界还是有很多争议的，特别是我们知道 60%的 BPD 病人同时被诊断为 PTSD。研究数据似乎支持 C-PTSD 和 PTSD/BPD 有质的不同。但具体临床上怎样诊断，怎样把 C-PTSD 和 PTSD/BPD 分开来，这并不那么简单。

目前针对 C-PTSD，业界存在以下三种干预方案：

STAIR+Narrative Therapy（对情绪管理和人际关系进行技能训练，然后叙事疗法）。
DBT+CPT 或 PE（辩证行为疗法 + 认知加工疗法或延迟暴露疗法）。
把 C-PTSD 当作 PTSD 来治疗，直接上 CPT 或 PE。

PTSD 和“边缘性人格障碍 BPD”的差别^[15]：

所谓的情绪不稳定(emotional lability)或者情绪失控(emotional dysregulation)在传统意义上来说，是边缘性人格障碍（以下简称 BPD）的诊断标准之一，也是 BPD 的最常见症状之一。但是对于 PTSD 来说，情绪不稳定或者情绪失控并不是诊断标准，也不是必要或常见的病症。PTSD 病人通常会体验到持续的负面情绪，或者无法体验到正面情绪，还有易怒、易躁动(irritable/agitated)，但这些症状和情绪不稳定或情绪失控并不一样。

情绪不稳定(emotional lability)或者情绪失控(emotional dysregulation)指的是相对稳定、跨越多种场景和人际关系、较为频繁，在情绪上的显着起伏，而且这些强烈的情绪一般是多样性的，可能是焦虑，可能是愤怒，可能是抑郁，甚至可能是亢奋等等。

BPD 病人本身的情绪属性比较敏感，包括情绪阈值比较低、情绪体验强度比较高、情绪持续时间长、冲动性较强等，加上后天经历了长期情感否定的环境甚至创伤经历，如此形成了这些的症状：生活中常见的“小事”会很容易导致“过度强烈”的情绪，加上本身缺乏各种情绪体验和管理的技能，会容易采取过往习得的“问题行为”，以为可以“扑灭”情绪的火苗，却没料到情绪会因此“火上加油”，一直走到“失控”的状态。如果这些与事实“不完全相符合”的情绪产生在人际关系之中，那么情绪的“加剧”和“升级”可能会更快。总的来说，BPD 病人的情绪是“跌宕起伏”，稳定性的“不稳定”，而这些情绪的导火线可以是多种多样的，触发的情绪也是多种多样的，不一定有规律可循，即使有规律，可能也是多种规律和模式。

PTSD 病人就不一样了，他们的确会体验到强烈的情绪，而且这些情绪非常有可能是和现实“不相符合”，但是这些情绪的触发都是有规律可循的。一般这些强烈的情绪会被固定的刺激物所触发，比如和创伤经历相关的人与物（比如遇上施暴者，或者是和施暴者相像的陌生人，比如说某性别）、和创伤经历相关的场景（比如创伤发生的地点、环境等）、和创伤经历相关的回忆、和创伤经历相关的想法、和创伤经历相关的感官体验（比如说某种嗅觉、声音等）。这里只是列举一下，创伤的刺激物也是多种多样的，主要取决于具体的创伤经历。比如车祸相关的 PTSD，开车或坐车就可以触发强烈情绪；比如打仗相关的 PTSD，看到战争的电视电影会触动强烈情绪。当这样的刺激物出现，PTSD 病人会出现迅速、强烈的情绪起伏，但是刺激物—情绪起伏这样的关联性和排他性和 BPD 是显着不同的。

第三：如何诊断 PTSD？

对一位来访的病人进行 PTSD 诊断，一般会经过以下的步骤：

第一步：我们需要对该名病人进行详细的临床晤谈（general clinical interview），获取大量的背景信息，包括来访原因、转介人、家庭关系、社会关系、工作学习功能的评估、精神健康史（包括过去的诊断和治疗）、家庭精神健康史、生理健康史、人身安全的评估、创伤性经历等等。

第二步：我们需要对该名病人进行结构性的、有针对性的临床晤谈（structured clinical interview）。也就是用经过临床实证的诊断工具，经过晤谈的形式，来获取相关信息，进而做出诊断的决定。常用的诊断工具包括，Structured Clinical Interview for DSM 5（SCID），Mini International Neuropsychiatric Interview （MINI），Clinician Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS)，Diagnostic Assessment and Research Tool（DART）。CAPS 一般是作为 PTSD 诊断的“金标准”。

第三步：即使该病人是为了确诊 PTSD 而来，我们还会对其他常见的精神疾病进行筛选（screening），一般会用到上面提到的结构性临床晤谈（structured clinical interview）来进行。详细来说，我们会问一些比较简要的问题，排除该病人没有其他的临床病症，或者排除该病人的病症可能来源于非 PTSD 的精神疾病。

第四步：我们还会让病人填写与诊断相关的心理量表（psychometric measures）。打个比方，如果我们觉得病人应该是 PTSD，我们会给他 PTSD Checklist for DSM-5（PCL-5），然后一般我们还会让病人完成一份广泛、完整的心理量表，比如说 Personality Assessment Inventory（PAI），或者 Millon Clinical Multiaxial Inventory（MCMI）。心理量表有两个作用：第一是确定我们的诊断意见是正确的，第二是对于病人的病情严重程度可以提供更多信息。

第五步：当所有信息收集全之后，我们会写出一份诊断报告，一般是 2000-3000 字左右长度（英文）。当诊断报告写好之后，我们会当病人面给出诊断的结果，提供诊断报告，并对治疗做出建议。

虽然我不鼓励患者在网上做出自我诊断，但是如果你对 PTSD 的具体病症有兴趣，可以关注以下这个量表：PTSD Checklist for DSM-5（PCL-5），我有提供中文翻译^[16]。

第四：PTSD 的病因是什么？

目前大家对 PTSD 的共识是这样的：一部分的创伤事件幸存者，在创伤事件发生后，会出现“创伤的自行康复”（Spontaneous Recovery from Trauma），但另一部分的创伤事件幸存者因为种种因素在“创伤的自行康复”过程中受阻，进而长期体验到 PTSD 症状。最重要的两个“康复障碍”是对创伤的逃避行为，和对创伤的负面认知。

PTSD 的核心病因之一是逃避行为^[17]。

我们这里提到的“创伤的逃避行为”，可以进一步细分成两大类：

情绪上的逃避（Emotional Avoidance），也就是逃避和创伤事件相关的回忆，因为这些回忆会带来很大的负面情绪，也可以说这是一种“内部的逃避”（Internal Avoidance），因为只在患者“内部”进行。
行为上的逃避（Behavioural Avoidance），也就是逃避和创伤事件相关的刺激物，比如被男性性侵就逃避男性，曾经在学校被袭击那么就逃避学校，也可以说这是一种”外部的逃避“（External Avoidance），患者在逃避外界的环境。

那么在患上了 PTSD 之后，“逃避行为”会如何导致并维持 PTSD 呢？

从行为上来说：

如果 PTSD 患者不断进行“逃避创伤”的行为，那么一旦 TA 体验到了侵入性的创伤回忆时，又或者 TA 遇到了一些和创伤经历相关的刺激物时，TA 更容易体验到强烈的负面情绪，TA 更容易出现应激反应，TA 更容易认为“我无法忍耐 / 控制自己的负面情绪”，如此 TA 就更容易继续采用“逃避创伤”的应对策略。如此走上恶性循环。

总的来说：创伤经历导致负面情绪 -->逃避行为 -->下次遇上和创伤相关的触发事件，会体验到更强烈的负面情绪和应激反应 -->再次采取逃避行为

从认知上来说：

如果 PTSD 患者不断进行“逃避创伤”的行为，比如曾经被前男友躯体虐待过，或者曾经被熟人性侵过，那么 TA 可能不断逃避和异性互动，TA 一直在逃避任何形式的亲密关系，这些逃避行为来自于一个信念，也就是“别人都会来侵犯我”、“没有人值得我去信任”、“大家都想要利用我”等。因为创伤经历，患者有了较为极端的负面信念；因为负面信念，患者不断去进行逃避行为；但是因为逃避行为，患者不断去“强化”自己已有的负面信念，比如“因为我逃避任何形式的亲密关系，所以我至今没有被再次虐待“，所以”我不可以相信任何人“，所以”我没有亲密关系就可以保证自己的人身安全“。如此也是走上恶性循环。

总的来说：创伤经历导致负面信念 -->逃避行为 -->得到主观上并非客观上的”安全感“和”控制感“，负面信念得到强化 -->再次采取逃避行为

可以关注 PTSD 的认知模型（Cognitive Model of PTSD）：

PTSD 的另外一个核心病因是负面认知^[17]。

假设这里的创伤事件是性侵。当性侵发生后，幸存者不得不面对的一个现实，也是一个带来极大痛苦的难题，就是自己如何去解释：为什么这个事件，在这个时候，发生在自己的身上？

对于性侵经历，幸存者一般存在两大类型的认知：

符合事实、相对比较中立、平衡的诠释，比如说“施暴者对我进行了性侵行为，我作为受害者是性侵行为的对象，但绝对不是性侵行为发生的原因，施暴者是唯一可以并且应该对性侵行为承担全部责任的人”；“尽管我多么希望这样的事情没有发生在我的身上，尽管有的时候我也会想，如果可以回到过去，自己可以做些什么从而阻止性侵的发生。但是我知道，施暴者明知这是性侵、明知性侵的后果，依然做出了性侵的行为，施暴者自身是性侵发生的唯一原因”；“不论如何，这不是我的错，我没有办法预知未来发生的事情，尽管有的时候我会这么觉得”。
不符合事实、相对比较极端、负面的诠释，比如“我没有保护好自己，让施暴者有机可乘，我应该知道施暴者居心不良，我早就应该看出来他不是好人，我不应该相信他，我不应该对他示好，我不应该穿着暴露，我不应该邀请他外出，我被性侵自己也有责任”；“为什么我没有大声呼救？为什么我没有出手反抗？为什么我就让他继续了下去？如果我当时做出了其他的行为，就不会被性侵了，被性侵也是我的错”；“我的人生没有任何的意义，我被完完全全的毁灭了，我是肮脏的、无可救药的、不可能被修复”。

总的来说，对创伤经历的负面认知有三个大方向：

针对自己：“我没有任何价值”、“我咎由自取、我活该”、“我不可以被爱”等。
针对他人：“没有人可以值得信任”、“别人对我感兴趣只是因为性”、“别人都想要伤害我”等。
针对世界：“这个世界是极其危险的”、“这个世界无可预测”、“这个世界总想要惩罚我”等。

为什么这些负面认知这么重要？

当幸存者对性侵经历产生了负面的、不符合事实的、极端的认知和诠释时，他们会不断体验到极端负面的情绪，进而做出一些逃避行为，而这些逃避行为会进一步强化这些负面认知，从而不断维持 PTSD 病症。

打个比方：

如果幸存者认为“我被性侵是我的错，是我没有保护好自己，别人总想要伤害自己”，那么就会不断体验到“内疚”、“自责”、“羞耻”、“恐惧”的情绪，而这些负面情绪往往和事实不相符合，进而会不断责备自己，不断回忆和分析“自己如何可以防止被性侵”、“自己怎么怎么做错了”，而不是去体验对施暴者的愤怒，还会不断逃避生活中可能需要发挥自主性的活动（比如做出选择、面对机遇），也会不断逃避人际互动、结识新人。

这些逃避行为会进一步强化以上的负面认知，比如放弃机遇挑战，强化“都是自己的错”、“自己一无是处”的认知；比如逃避人际互动，强化“别人都不可信”的认知，然后会在这样的恶性循环中越陷越深。

相反，如果在遭遇性侵后，幸存者可以形成符合事实、比较中立、平衡的认知和诠释，那么就不会反复体验到极端的负面情绪，也不会一直采取逃避行为，这样随着时间的流逝，更有可能会自行康复，不再体验到显着的PTSD 症状。

这些负面认知是从哪里来的？

总的来说，有以下四个来源：

施暴者：在很多性侵事件中，施暴者会直接把性侵“归咎于”被害者，比如施暴者可能会说“这是你自找的”、“你一直很想和我发生性关系不是吗”、“谁叫你穿着那么性感”。
旁观者：性侵事件发生后，当受害者把自己的遭遇告知他人时（包括自己的朋友、家人，甚至警察、医生、法官等），别人可能会说“如果你当初做好保护就不会发生了”、“谁叫你主动赴约的”、“为什么他不性侵别人，却专门性侵你”。
社会大环境：不可否认的是，我们生活在一个“责怪受害者”（blaming the victim)的社会环境中，每当性侵事件发生，总会有人去责备受害者，认为被性侵是受害者的错。这个不需要多说了，最近欧美娱乐圈的“Me Too”活动就是一个很好的例子。
受害者：很多受害者在遭遇性侵前，可能已经形成了一些对“负面意外事件”的基本认知，比如说因为从小受到很严格的家庭教育，有些受害者会认为“不论发生了什么事情，自己都可以做得更好”、“当坏事发生时，先在自己身上找问题”；又或者因为从小遇到事情都会被家人责备，所以遇到了性侵，也会不由自主地“怪罪自己”。还有一种情况是，如果受害者曾经遭遇过性侵事件，当再次被性侵时，他们会不由自主的认为“为什么总是我被性侵”、“我是不同性侵事件中唯一的共同因素，那么我一定有责任”。

常见的负面认知大概有哪些？

根据认知加工疗法(Cognitive Processing Therapy)，幸存者对性侵事件一般存在以下六种负面认知和诠释，可能是其中一个，也可能是多种并存：

责任（responsibility）：典型的例子是，把性侵的责任推到自己身上，而不是把责任归咎到施暴者身上，认为被性侵是自己的错。这是最核心、对 PTSD 病症影响最大的一种负面认知。
安全（safety）：典型的例子是，认为自己总处在一个极其危险的环境之中，认为自己很可能随时会被其他人再次性侵，要么认为自己没有任何保护自己的能力、要么认为自己应该可以阻止一切性侵的发生。
信任（trust）：典型的例子是，认为别人都不可以被信任，认为大家都抱着不良动机和自己交往，认为别人都会想要来伤害自己，完全不能相信自己对危险的判断力。
控制（control）：定型的例子是，认为我应该可以控制所有的负面意外事件，认为自己完全是无助的、对周围的环境没有任何控制的能力，认为自己应该要控制身边所有人的所有行为。
自尊（self-esteem）：典型的例子是，认为自己一无是处、完全没有价值、没有活下去的意义，认为自己是最大的失败者，认为自己永久性的被损毁、不存在康复的可能，认为人性都是邪恶的。
亲密关系（intimacy）：典型的例子是，认为自己永远不会被人爱、没有办法建立起亲密关系，自己不可以满足自己的情绪需要，认为任何的性行为是肮脏的、恶心的，认为任何的性兴奋是错误、羞耻的。

这里最关键的一点是，以上这些对性侵经历的负面认知都是和客观事实不相符合的，或者说，至少是和性侵的客观事实“不完全符合的”。这些负面认知不难分辨，一般都会存在一些“非黑即白”、“绝对化”、“僵化”、“一棒子打倒一堆人”的元素。

并不是说这些对性侵经历的负面认知是“错误的”、“荒谬的”，相反，这里很多的认知在性侵发生时是“适应环境的”、甚至可能是起到“自我保护”作用的，但是一旦性侵事件结束，这些极端的负面认知可能会带来一些不需要的负面情绪和过度的逃避行为，进而维持着 PTSD 病症。

这些负面的认知是怎样形成的？

更详细的来说，当某人遭遇性侵这样显着的创伤经历时，一般会产生以下三种任选其一的认知和诠释：

同化（assimilation）：也就是用性侵前的一些信念和认知系统来解释性侵这样的经历，但是两者往往并不相匹配，如此会产生问题。
顺化（accommodation）：也就是针对性侵这样的经历，形成了一些新的信念和认知系统，这是治疗和自我康复的核心。
过度顺化（over-accommodation）：也就是针对性侵这样的经历，形成了一些过于极端的新信念和认知系统，如此会产生问题。

这里举个例子，比如说某人被性侵了，接下来可能会：

同化：性侵前他相信“善有善报、恶有恶报”，用这样的信念来诠释自己被性侵，结果认为“一定是自己做错了什么，得到了惩罚”，并不符合现实。
顺化：他认为没办法用“善有善报、恶有恶报”来解释自己性侵，于是形成了“坏事有时也会发生在好人身上”这样的信念，符合实际。
过度顺化：他认为“谁都不能信任”、“别人都想要伤害我”、“我随时随地都会被性侵”，这样的信念是新形成的，但是和事实不符合。

类似“善有善报、恶有恶报”的信念可以称之为“公平世界信念”（just world belief），而不幸是的是持有“公平世界信念”的人，在遭遇到显着的创伤事件后，更容易患上创伤后应激障碍症 PTSD^[18]。

第五：如何治疗 PTSD？第一步：对于成功的治疗来说，最重要的基础和先决条件是准确的诊断^[19]。

创伤后应激障碍症（以下简称 PTSD）这个诊断标签很多时候会被滥用，或者大家可能上网看了一些信息之后，会进行自我诊断，这样从一开始就走错路了。

如果没有接受正规、全面的诊断，可能存在这样几个问题：

如果并不符合 PTSD 的诊断标准，那么对 PTSD 有效的治疗方案可能就没有效果。很多时候，我们把“PTSD”和“创伤”当作一个概念，这样是不对的。PTSD 是经历了特定的创伤经历后所体验到的一系列显着症状，针对 PTSD 有效的疗法重点是在治疗“PTSD 病症”，“创伤经历”本身是没有办法治疗的。已经发生了的事情我们没有办法去改变，但是因为过去经历产生的症状是可以改变的。
很多时候，PTSD 会和其他精神疾病共病，比如说边缘性人格障碍症、饮食障碍症、毒品上瘾、抑郁症、焦虑症等等。必须要弄清楚哪个是首要或者先发的精神疾病，然后有针对性的选择一个切入点进行治疗。比如说如果某人满足 PTSD 诊断标准，同时有显着的饮食障碍症，每天节食催吐，认知能力严重下降（比如注意力和记忆），这样的情况下，是没有办法进行有效的 PTSD 治疗的。针对这样的病例，需要先对饮食障碍症进行干预，等到饮食障碍症不再对 PTSD 治疗构成“路障”时，再展开 PTSD 治疗。再打个比方，如果某病例同时患有 PTSD 和频繁使用毒品，那么可能要先去戒毒，然后接受 PTSD 治疗。
PTSD 和复杂的 PTSD（Complex PTSD）从治疗上可能存在一定的差别。如果该病例的创伤经历不是单次的，而是在很长的一段时间内、不断反复遭遇创伤经历，特别是在年幼的时候（比如童年虐待、性侵、家庭暴力等），那么很有可能 TA 会多多少少有展现出一些边缘性人格特质（不见得满足边缘性人格障碍症的诊断标准）。换句话来说，C-PTSD 病人通常会展现出情绪和行为失控，这样的情况可能要先提供一定的 DBT 训练（不一定需要全面 DBT），加强情绪管理，然后再展开常规的 PTSD 治疗。

第二步：一旦确诊 PTSD，目前最有效，也可以说是唯一有效的临床干预方案是心理治疗^[19]。

药物只能够暂时性的减弱某些 PTSD 病症，但并不能“治愈”PTSD，就现在来说，只有心理治疗可以做到 PTSD 的康复。

也就是说，如果接受了正规的、有实证的针对 PTSD 的心理治疗，病人是有相当大的可能性可以被“治愈”，在治疗结束后，不再满足 PTSD 的诊断标准。

可以不夸张的说，如果一定要患上一种精神疾病的话，PTSD 算是比较“幸运”的了。和其他精神疾病相比，PTSD 有这样几个“优点”：

我们知道确切的病因，也就是我们可以把 PTSD 的所有病症直接联系到某一个创伤经历上去。这一点对于大多数精神疾病，都是做不到的。
PTSD 是可以自然康复的，很多人遭遇了显着的创伤经历，在短期内也的确体验到了 PTSD 病症，但是过了 3-6 个月就不再体验到显着的 PTSD 病症了。所以在治疗中，我们的目的非常明确，只要能找到并解决阻碍 PTSD 自然康复的“路障”（比如逃避行为、对创伤事件错误的解读等），那么 PTSD 病症就可以减弱。很少有精神疾病有这样一个特点。
我们对于 PTSD 有非常成功、可靠、有效的心理治疗方案，关于这些心理治疗，我们有大量的研究数据，有充足的临床实证。为什么 PTSD 会有这么多资源？因为早期的 PTSD 病人都是军人、警察，还有急救员这些所谓的 first responder。不论是国防部 / 退伍军人部，或者是纪律部队，这些政府机构都是特别有钱的（特别是美国的），对 PTSD 的治疗和研究进行了大量和长期的投资，比如认知加工疗法 CPT 就是美国退伍军人部出资研发的。

但是如果想要能够从 PTSD 中康复，也是需要一些条件的：

要能够接受到有实证的针对 PTSD 的心理治疗方案。
给你提供这个有实证的针对 PTSD 的心理治疗的临床工作人员，有足够的资质，有接受这个治疗方案的系统化训练，并且最好是有经过考核，被官方认证的。

第三步：针对 PTSD 的干预方案，目前来说，最有实证的、临床上最常用的、各国健康组织背书的心理治疗包括以下三种，而业界的“金标准”是第一种和第二种^[20]。

Cognitive Processing Therapy，认知加工疗法
Prolonged Exposure，延迟暴露疗法
Eye Movement Desensitization and Reprocessing，眼动脱敏疗法

美国国家 PTSD 中心建议的治疗目前仅限于上面的三者，链接在这里：

PTSD: National Center for PTSD

美国心理学会 division 12 对于 PTSD 的治疗进行了总结，并对这些治疗的临床实证进行了严谨的评估，链接在这里：

https://www.div12.org/diagnosis/posttraumatic-stress-disorder/Society of Clinical Psychology

对于上述三个疗法，美国心理学会 division 12 认为：CPT 和 PE 是有“strong research support"，也就是”强有力的研究支持“，而 EMDR 则是“The efficacy of EMDR for PTSD is an extremely controversial subject among researchers”，并不否认 EMDR 的临床实证，但是眼动本身有没有用、EMDR 是否应该广泛推广都是有争议的。

在美国和加拿大的话，医院和军队 / 退伍军人系统一般只采用 CPT 和 PE，这两个疗法是美国国家 PTSD 中心（National Centre for PTSD）所背书并推荐的。我目前在加拿大军队医院工作，也经常和加拿大退伍军人部打交道，甚至包括我以前工作的非军队医院，都是这样的情况（只提供 CPT 和 PE）。EMDR 更多是在社区内的私人诊所中会见到。在国内的话，这两种疗法比较少见，相反是 EMDR 更加常见。

至于 Somatic Experiencing（体感疗法）^[21]：总的来说，从目前的临床研究来看，SE 的实证非常少，只存在有两个已经发表的 Randomized Controlled Trials（随机参照实验）。实证少不代表 SE 没有效果，不过目前业界并不把 SE 认作“针对 PTSD 的主流疗法”。

话题 1：CPT 是如何来治疗 PTSD 的？

首先，我们会对创伤事件进行较为深入的讨论。在 CPT 的第一节中，治疗师会要求患者完成一份关于自己创伤经历的 Impact Statement，也就是“受害人影响陈述”，并且要求患者在第二节治疗中大声朗读出来。在另一个形式的 CPT 中（加入了 Written Account），治疗师会要求患者采取写作的方式去详细地叙述自己所经历的创伤事件，从头到尾，并且要写到自己所观察到的、所体验到的、所想所感等，而且要求患者在治疗中大声朗读出来。

其次，我们会对创伤事件所带来的负面认知进行识别和挑战。我们会用到一系列的工作表，帮助患者认识到自己以为创伤经历，而形成的负面认知，主要存在于五个方面，包括安全、权力与控制、自尊、信任、和亲密关系。然后就需要我们挑战这些负面认知，形成新的、更为平衡的负面认知，从而去指导我们的行为。打个比方，因为经历过儿童虐待，患者可能会认为“任何的坏事情都是我的过错”，可能我们需要建立起来的新认知是“有的时候，坏事情是我的过错，有的时候，坏事情并不是我的过错，要看具体情况而定”。所以，患者并不需要不断地向他人道歉、不断地批评指责自己、不断地承担不应该由自己承担的责任。

话题 2：PE 是如何来治疗 PTSD 的？

在 PE 中，我们一共有两种行为暴露，而这两种暴露是在治疗过程中同时进行的，它们分别是：

想象中的暴露（Imaginal Exposure）。
真实环境中的暴露（In-vivo Exposure）。

这两种暴露分别是代表着什么呢？

想象中的暴露：从治疗的第三节开始，每节治疗会花上 40 分钟的时间，让患者闭上眼睛、采取第一人称视角、用进行式语态，来叙述自己的创伤经历，从开头一直说到结尾。说完一遍之后，会再说一遍；说完第二遍之后，再说第三遍；如此循环往复，一直到 40 分钟时间用尽。下一节治疗，我们会再次进行这样的创伤事件口头叙述，有的时候我们会把重点放在创伤事件中的某些环节上。

在患者进行对创伤事件的口头叙述时，我们会对 TA 的想象中暴露进行录音，然后在接下来的一周内，患者需要在家每天听一遍这 40 分钟的录音。然后在进行想象中的暴露时，治疗师会每隔 5 分钟要求患者汇报自己的痛苦情绪强烈程度。我们的目标是，随着我们在治疗中不断对创伤事件进行叙述，同时患者不断去听录音，患者逐渐对创伤回忆产生“脱敏“的现象，也就是再次回忆创伤时，不再体验到那么强烈的负面情绪，也同时对自己的应对能力更有自信。

真实环境中的暴露：这个就相对比较简单了，从治疗的第二节开始，我们在每节治疗的结尾会布置一系列行为暴露的功课，比如患者一直在逃避公共场所，那么 TA 就需要多去公共场所；如果患者一直早逃避社交，那么 TA 就需要主动去社交。我们会循序渐进，从简单的场景 / 活动开始，慢慢做到难度更大的场景 / 活动。同时，我们会在每节治疗的开头去回顾上一节治疗布置的功课，看患者行为暴露完成的如何。患者会对自己行为暴露中体验到的负面情绪强度进行追踪记录，从暴露前（pre）到顶峰（peak）到暴露后（post）。

话题 3：作为治疗 PTSD 的”金标准“，CPT 和 PE 相比较，哪一个更为有效？哪一个疗法的患者脱落率更低？哪一个疗法的疗程更短？

在一份最近发表的文章里，美国退伍军人部将 CPT 和 PE 进行了直接的对比^[22]。这是一项非常大规模的研究，在 2014 年到 2018 年展开，跟踪病人一直到了 2019 年。结果表明：

PE 的治疗效果要比 CPT 的治疗效果更好，但是两者在治疗效果上的差异只在统计学上显着，在临床上并不显着。
PE 在以下方面比 CPT 更有优势：反应几率 odds of response，完成治疗后不再满足 PTSD 诊断标准 loss of diagnosis，完成治疗后实现康复 remission（不满足诊断标准加上患者功能性正常）。
CPT 在以下方面比 PE 更有优势：接受 CPT 的患者脱落率更低（大概为 46.6%），而 PE 的脱落率为 55.8%。
不论 CPT 还是 PE，都是相当安全的。
不论是 PE 还是 CPT，都显着地减少了 PTSD 的症状严重程度。PE 的 standardized mean difference 为 0.99，CPT 的为 0.71，两者都是相对显着的。

结论：CPT 和 PE 具有相似的治疗效果，目前我们没有数据证明 PE 优于 CPT，也不能说 CPT 优于 PE。

话题 4：作为治疗 PTSD 的“金标准”，面对面提供 CPT，和通过远程视频的方式提供 CPT，哪一种方式提供会更加有效？治疗 PTSD，是否一定要面对面治疗？

来自美国退伍军人部以及数个美国大学的研究者 Peterson et al. (2022)最近在 BMC Psychiatry 上发表了一篇对于临床实践非常有意义的文章，结果也很出乎意料^[23]。

作者们通过以下三种方式提供 CPT 治疗，患者被随机分配到任一种治疗方式，包括：

在医院办公室提供治疗 In office。
在患者家里提供治疗 In home（治疗师亲身前往患者家中，患者需要住在离医院半径 100 公里内，同时需要提前通过措施来保障治疗师的安全）。
通过视频远程提供治疗 Telehealth。

结果表明：

从整体上来说，不论采取哪一种方式，CPT 都有效地减少了 PTSD 症状。但是大概有一半的患者拒绝接受治疗（58%），最有可能是出于逃避行为。
治疗拒绝率最低的是视频远程（17%），第二是医院办公室（29%），最多拒绝的是在患者家（54%）。
治疗脱落率最低的是在患者家（25%），第二是视频远程（34%），第三是医院办公室（43%）。
如果我们只看从治疗前到治疗刚结束时的 PCL-5 量表，在患者家中和视频远程的治疗效果最好，达到了在医院办公室治疗效果的两倍，而且这个差距在统计学上是较大并显着的。而在患者家中和视频远程并没有显着的差别。
虽然在患者家和视频远程的治疗效果比医院办公室更好，但这个差距在治疗结束后六个月时则不再显着。如果我们只看一对一的诊断结果（也就是 CPAS-5），这三种治疗方式从治疗前到治疗后并不存在显着的差别。

结论：通过视频远程提供 CPT 来治疗 PTSD，可能是一个“物美价廉”的选择。

话题 5：如何治疗复杂型的创伤后应激障碍，也就是 Complex PTSD？

一般来说，C-PTSD 的治疗要分两个阶段来走：第一阶段是技能训练，特别是在情绪管理、痛苦忍耐、人际关系方面；第二阶段才是 PTSD 治疗，不论是叙事还是认知 / 暴露疗法，都是对创伤经历进行加工处理。

如此对 C-PTSD 进行干预的主要是因为：

童年时期大脑并未发育完成，受害者没有足够的大脑资源去应对创伤，同时创伤会更容易干扰大脑发育。
童年时期的创伤一般来自于家庭成员，因此创伤的负面影响更大（比如孩子还不能独立生活，必须依赖于施虐者），同时孩子丧失了建立依恋的机会（attachment）。
一般童年时期遭受创伤的个体，更容易在青少年期、成年期遭受更多的创伤，创伤经历越多自然症状越严重。
C-PTSD 的一些症状和 BPD（边缘性人格障碍）的症状有显着重叠。

研究证明，DBT-PTSD（针对 PTSD 的辩证行为疗法）可以有效治 C-PTSD^[24]。研究人员招募了 193 位因为童年创伤被诊断为 PTSD 的女性患者，而这些患者同时具有至少三项 BPD（边缘性人格障碍）的症状，包括情绪不稳定 / 情绪失控（affective instability/emotional dysregulation）。患者被随机分配到以下任意一个实验组：98 位患者接受了 DBT-PTSD（针对 PTSD 的辩证行为疗法），95 位患者接受了 CPT（认知加工疗法）。

结果表明：

两种治疗方案都有效地减少了 PTSD 病症（效应量 effect sizes: DBT-PTSD: d, 1.35; CPT: d, 0.98）。
在 PTSD 的治疗效果上，DBT-PTSD 比 CPT 有较小的、但是统计学上显着的优越性（group difference: 4.82 [95% CI, 0.67-8.96]; P = .02; d, 0.33）。
接受 DBT-PTSD 患者脱落的比例更低（25.5% vs. 39.0%）。
接受 DBT-PTSD 患者不再满足 PTSD 诊断标准的比例更高（58.4% vs. 40.7%）。
接受 DBT-PTSD 患者维持显着症状改善的比率更高（74.5% vs. 55.8%）。
接受 DBT-PTSD 患者维持康复的比率更高（57.1% vs. 38.6%）。

结论：DBT+CPT/PE 的方案，或者 DBT-PTSD，可能是治疗 C-PTSD 的有效手段。

第六：PTSD 患者如何自助？首先，我们需要明确的是：对于创伤事件的幸存者来说，时间不大可能会“抚平内心的伤痛”^[25]。

更确切来说，时间对于创伤经历的影响可能走两个极端：有的人在遭遇创伤经历后会迅速地康复，也就是说“时间抚平内心伤痛”，这样的康复一般在遭遇创伤经历后 3-6 个月间发生。但是，有很大一部分人群在遭遇创伤经历后，并不会自然康复，相反，他们的情况会随着时间的流逝变得越来越糟糕。也就是说，时间不仅没有“抚平伤痛”，反而“加剧了伤痛”。

针对“时间可能加剧伤痛”，我们有两个方面的证据：

第一：有一种创伤后应激障碍症叫做 delayed onset PTSD，也就是延迟发作的创伤后应激障碍症。具体来说，就是在创伤经历发生后，某些人群并不会马上体验到 PTSD 病症，而是等到好一段时间之后（可能是一年或数年后）突然或逐渐体验到 PTSD 病症。

第二：临床上见到的 PTSD 病人，从他们遭遇创伤经历到他们首次寻求治疗，中间平均间隔了十年左右的时间。这样一来，时间的流逝（比如说这十年时间）并没有导致病症的减弱，反倒是维持或者加剧了他们的 PTSD 病症。

其次，如果没有条件接受上面所提到的三种 PTSD 治疗方案的话，我有以下的一些建议^[26]：

考虑购买上面这三种疗法的治疗手册，然后自己根据治疗手册的内容来进行自我干预。这些治疗手册一般是非常详细的，而且提供各种工作表(worksheet)，如果有毅力，可以自己啃下来。唯一的问题是很多治疗手册目前没有中文翻译，用原版对英语要求稍微有点高，但不妨试一试。有不少临床研究已经证明了根据治疗手册来做 PTSD 的自助是有效的，但是没有面对面治疗来得有效^[27]^[28]。
CPT 在苹果 IOS 上有一个 APP 可以下载，叫做 CPT Coach，可以配合自助式的治疗。还有一个 APP 叫做 PTSD Coach，也是同一个团队制作的，内容都挺棒。问题是只限于苹果系统，而且目前只提供英文。还有一个 APP 是针对“长时间暴露治疗”的，叫做 PE Coach。
PTSD 影响最大、最持续的症候群就是逃避行为(avoidance)，包括逃避回忆、逃避和创伤有关的想法、逃避特定的情绪、逃避和创伤有关的刺激物和环境、逃避人际交往等。上面所讲到的三种疗法的核心都是要挑战逃避行为，越可以挑战自己的逃避行为，就越可以减弱 PTSD 病症。所以总的来说，自助可以考虑尽量在日常生活中刻意地去减少逃避行为。这里说的挑战逃避行为不是说要去接触给自己创伤经历的行凶者，而是去接触因为创伤经历而被赋予特殊含义的刺激物（但这些刺激物本身并不是有害的、负面的）。打个比方，比如因为创伤经历，某病人认为男性都是危险的，所以不接触任何男性，这些的思维是比较极端的，那么因为这样的逃避行为（但又不可能完全避开男性）会导致极端的情绪体验（比如老师是男性，又换不了老师），所以这里需要去挑战逃避行为，去接触日常生活中必须要接触的男性，进行大量、长期、频繁的行为暴露，然后认识到并不是所有的男性都是危险的。
要去察觉因为怎样的创伤事件给自己带来怎样的影响，特别是对于自己、他人、这个世界的信念，然后要不断地去挑战这样的信念，而在挑战这些信念的过程中，则不可避免地要去回忆起过去创伤经历的某些细节。这里打个比方，比如说性侵，一般 PTSD 病人都会产生这样一种信念：“我被性侵是我的责任”，“我应该可以避免性侵的发生”，“如果我反抗了就不会被性侵了”，我们要做的是客观地回顾该创伤事件，去问问自己：“这样的信念符合客观现实吗？”，“我真的可以避免性侵的发生吗？”，“我可以控制犯罪者的行为吗？”，“如果我反抗了，会不会有危险？”，“我当时有能力去反抗吗？”，“被性侵到底是谁的责任，受害者还是犯罪者？”。当然讲起来容易，做起来很难，所以一般是需要一位专门做 PTSD 的临床工作者来帮助病人来不断挑战这方面的信念，并且要用到各种工作表(worksheet)，但是总的方向是一致的：要不断挑战这些不符合现实的信念，自己也可以尝试一下。

总结：如果曾经经历过显着的创伤事件，怀疑自己有 PTSD，请及时去医院接受正规的诊断和治疗，认准认知加工治疗 CPT、延迟暴露治疗 PE、眼动脱敏治疗 EMDR。

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[疾病防治] 「创伤后应激障碍（PTSD）」是什么，有哪些临床表现呢？