空难调查为何这么难？

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空难调查为何这么难？

Original 李慧琪 看天下实验室  2022-03-31 08:16

“空难和车祸等突发事故最大的不同是，大部分事故之间都没有相似性。”

撰文 | 李慧琪

编辑 | 谌彦辉

运营 | 屈昕雨

《看天下》杂志原创出品 

东方航空公司MU5735航班从昆明飞往广州时，中途坠落在了广西梧州藤县的茫茫大山里。经过6天全力搜救，“3·21”东航MU5735航空器飞行事故国家应急处置指挥部于3月26日晚确认，航班上132人已全部遇难。

截至目前，事故原因尚未查明，搜救人员累计找到飞机残骸和碎片49117件，两部黑匣子已经找到，相关译码工作正在进行。

3月28日晚，此次事故技术调查组专家、中国民用航空局航空安全办公室副主任李勇接受了央视白岩松的专访，他表示，两部黑匣子的破损都比较严重，目前来看，译码工作所需的时间还很难估计。

2022年3月26日，“3·21”东航MU5735航空器飞行事故国家应急处置指挥部举行新闻发布会，全体起立为机上遇难人员默哀。（IC photo 图）

通常来说，国际上一起典型的运输航空事故调查，往往需要长达两年以上。他介绍，航空器事故调查是一项非常复杂的系统工程，需要从飞机的试航维修、飞行运行、空中交通管制、天气环境等多个方面开展深入全面的分析，才能慢慢地抽丝剥茧，必要时还要组织大量的实验验证工作来验证设想。

01

国内首个空难报告

MU5735航班事故第二天，民航公司随处可见的“中国民航已安全运行4227天”电子屏清零。

时间倒回到这一天，2010年8月24日21时左右，一架从哈尔滨飞往伊春的客机在伊春机场进近（飞机下降对准跑道的飞行）时失事，部分乘客被甩出，后飞机起火爆炸，断成两截。机上96人中，44人遇难，52人受伤。

很快，事故调查组成立，成员来自原国家安全生产监督管理局、监察部、民航局、公安部、黑龙江省政府等多个部门。事故调查组下设技术组、管理组、综合组和专家组。失事飞机的厂商巴西航空工业公司也派出了一个技术人员小组协助中方调查飞机失事原因。由于发动机为美国制造，美国国家运输安全委员会也参与了调查。

现场有5个搜救小组，近1000名人员参与救援，他们面临重重困难——支离破碎的飞机残骸、乱作一团的客舱内部、杂草丛生和凹凸不平的地面、黑色浓烟的干扰。24日23时，明火被扑灭。凌晨四点，人员搜救工作结束，黑匣子等设备也被找到，并于第二天送往北京译码。

2022年3月27日，运送第二个黑匣子的MU9005顺利抵达北京首都国际机场。（人民视觉 图）

直到两年后，2012年6月29日，原国家安全生产监督管理局才发布调查报告。经调查认定，伊春“8·24”特大飞机坠毁事故是责任事故。

长期代理空难赔偿案件的律师郝俊波表示，这是我国第一次正式全文公布了空难事故调查报告。

这份报告全文上万字，公布了飞机失事前近50分钟黑匣子记录的事故发生经过。报告将伊春空难的直接原因归结于机组人员，机长齐全军负主要责任。

按照河南航空《飞行运行总手册》的规定，机长首次执行伊春机场飞行任务时，能见度最低标准为3000米，而当空管员告知其能见度为2800米时，齐全军仍然实施了进近。

同时，机组人员违反了民航局规定，在飞机进入辐射雾，未见跑道，且未建立着陆目视参考的情况下，仍然穿越最低下降高度，实施着陆；在飞机出事之前，机组人员没有采取复飞措施，继续盲目着陆，造成事故发生。

此外，调查报告还总结了四点间接原因，包括河南航空安全管理薄弱、深圳航空的投入和管理不足、民航管理机构监管不到位、民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。齐全军首次执飞哈尔滨至伊春的航线，无人带飞，也严重违反了相关规定。

调查报告还对19名相关负责人提出处理建议，对河南航空有限公司处以500万元罚款。机长齐全军则被指控重大飞行事故罪，成为我国首例追究空难事故飞行员刑事责任的案例。

02

关键线索不止黑匣子

黑匣子很显然为寻找伊春空难的原因提供了重要证据。

黑匣子的学名是飞行数据记录仪。现代商用飞机一般安装两个黑匣子，分别是“驾驶舱语音记录器”和“飞行数据记录器”。前者用来记录驾驶舱和座舱的飞行员、飞行员之间以及座舱内乘客的讲话录音等各种环境音，后者则记录飞行参数，如水平速度、垂直速度、加速情况以及磁角等飞行数据。

2022年3月23日下午，广西梧州藤县，东方航空公司MU5735航班的一部黑匣子被发现。（@视觉中国 图）

世界上第一个黑匣子诞生于1956年。当年，世界上第一架喷气式民航班机“彗星”号坠毁，澳大利亚航空燃料专家戴维·沃伦参与了事故调查。但当时事故没有目击者和幸存者，沃伦便设想，将飞行员的对话和飞行数据保存在抗坠毁和防火装置中，为飞机失事提供调查线索。三年后，沃伦设计出世界上第一个黑匣子。

黑匣子名称虽然带“黑”字，但通常为醒目的橙红色。波音737客机的黑匣子一般为60厘米长，宽高均为20厘米。两个黑匣子一般安装在飞机尾部，因为机尾在空难事故中通常保存相对完整。

大部分空难的原因是通过黑匣子找到的，但并不是所有坠毁客机的黑匣子都能找到。比如2014年马航MH370事件，8年过去了，残骸目前仍未找到，黑匣子更是无从寻找，事故真相成谜。

寻找黑匣子的过程向来困难。此次东航空难事发地点在藤县莫埌村附近，山谷三面环山，山路泥泞，搜寻黑匣子的难度极大，直到第七天才找到第二个黑匣子。此前，2009年的法航空难，在事发700天后才找到黑匣子，那次跨度长达两年多的调查总耗资超过3500万欧元。

郝俊波认为，要想找到空难的原因，黑匣子并不是唯一的突破点，飞机残骸、现场的撞击痕迹也是重要线索之一。

北京市公安局原技术专家左芷津博士接受《新京报》采访时表示，按照国际上空难调查的通行做法，应当在事故现场尽量找全飞机残骸，尽最大限度地将残骸拼接、复原，争取复原出飞机原貌，然后再根据残骸破碎状态和痕迹，还原事发时飞机的损毁过程，从而研究事故发生的原因。

一位不愿具名的民航业从业者说，“飞机的发动机残骸尤为重要，结合其他数据可以分析飞机在撞击的那一刻处于什么状态。” 比如，发动机上沙粒大小的“疲劳裂缝”也会酿成惨祸。

美国历史频道纪录片《工程大麻烦》讲述了1989年造成112人死亡的美国“苏城空难”。

纪录片《工程大麻烦》

由于飞机爆炸后在空中持续飞行了六十分钟，期间不断有零件撒落，最终飞机残骸碎片几乎遍布整个爱达荷州。

其中，作为重大证据的发动机涡轮片迟迟没有找到，它消失在广阔无边的西部农场里。几个月之后，一位当地农民收割庄稼时才从密密匝匝的玉米田里找到了这块由钛金属制成的涡轮片。

每个钢坯通常都要经过超声检查进行瑕疵检测，但恰恰有一片钢坯因工厂的违规操作逃过了安全检查。也正是在这片钢坯上，有一处如沙粒般微小（0.024英寸）的瑕疵没有被发现。

这片钢坯制造出了同样带有瑕疵的发动机涡轮片。事发当天，失事飞机从丹佛机场腾空而起，最后一次引擎启动给了这条裂缝致命一击。它延伸到材料深处，腐蚀了其他零部件，导致机器发生断裂、爆炸。随后，来自尾部引擎的爆炸碎片穿透了三个液压系统，飞行员完全无法控制飞机，导致悲剧发生。

03

空难原因复杂又偶发

知名航空律师张起淮参与过空难事故现场搜寻和调查，他总结，通常飞行事故和空难发生有三方面的原因，“飞行员操作，机械问题，还有糟糕的天气。”

根据波音公司2021年发布的《商用喷气式飞机事故统计（1959年至2020年）》报告，在2011至2020年的事故中，飞机在飞行过程中失去控制是导致航空事故的主要原因，占比达到20.5%；其次，飞机在飞行过程中与地形、水或障碍物发生碰撞，占比达到15%。另外，还有3起空难事故至今未找到原因。

在飞机飞行阶段，“进近”和“着陆”是发生事故最频繁的两个阶段，两者加起来占比超过50%。一般情况下，这两个阶段是高度复杂的飞行阶段，机组人员需要面对飞机配置变化、空中交通管制通信、拥挤的空域、恶劣的天气环境等。

2022年3月24日，广西藤县，各方救援力量在东航客机坠毁事故现场开展搜救工作。（人民视觉 图）

此次东航MU5735事故发生在八千米高空的巡航阶段。很多专家都认为，没有求救信号，以近乎垂直俯冲形态坠毁，这是很罕见的。

3月21日，MU5735从昆明机场起飞后，一直在约8869米高度进行巡航。到14时19分，飞机突然从巡航高度下降，同时飞行速度从约每小时845公里开始下降。14时21分，MU5735航班丢失ADS-B雷达信号，同地面失联。

民航事故调查中心主任毛延峰曾在发布会上表示，飞机失事时，“航路上天气适航，无危险天气”，天气因素首先被排除。

《航空知识》主编王亚男在接受《澎湃新闻》采访时说，从姿态上看，飞机头朝下快速降落，给人的感觉就是飞行员已经完全失去了对飞机的控制能力，机械故障的概率是最高的。

他还表示，有的故障极其严重，一旦发生，飞行员就没法再控制飞机，还有的情况则是，故障开始时不是很严重，但飞行员处置没有产生效果，最终飞行状态恶化到了完全失去控制的地步。

1997年，一架胜安航空的飞机在印度尼西亚坠毁，俯冲的情况与此次空难相似。从纪录片《空中浩劫》中可以看到，当时，驾驶舱语音记录器接收到副机师离开驾驶舱的声音，然后有一个喀哒声，表明舱门从里面锁上了，之后驾驶舱语音记录器被手动关闭。几分钟后，那架波音737-300飞机向地面俯冲，直至坠毁。

在此过程中，飞机没有发出求救信号。美国调查人员得出结论说，他们不能断然确定坠机的原因，但有证据表明这是一名飞行员的蓄意行为。

3月24日，东航MU5735事故调查新闻发布会透露，搜救人员在坠机核心现场10公里外发现了一个疑似飞机残骸的碎片，长约1.3米，最宽约10厘米，重一两斤。有人以此为依据，认为飞机在坠毁之前已经在空中解体。

前述民航业从业者表示，曾有空难是因飞机维修不善，在空中出现断裂导致失控，最终以自由落体的方式坠落。不能排除的因素是内部或外部爆炸，也可能导致机体分裂。

对于上述分析，张起淮认为，需要事先证明该残骸物体是失事飞机的部件。如果发生了空中解体，是由于撞击导致部件损坏并分散，还是由于机身损坏后再掉到地面上也是需要调查的。他同时强调，在没有经过空难调查组和民航等相关部门科学鉴定的情况下，不宜妄下结论。

郝俊波则表示，空难调查报告需要不同领域的专业人员来进行分析，包括飞机制造商、重要零件制造商、研究空难的专家等。一般来说，调查的时间会比较长，有的需要数年才能形成一个比较合理的结论。空难事故的调查也是一个科学的论证过程。一个事故要从模式、原因、机理都能解释清楚。当然，有的案件经过艰苦的调查，可能最终也无法得出一个准确的结论。

通常而言，前期调查人员先根据事故的疑点，从黑匣子的参数、飞机残骸等找到依据。随后，调查人员和专家会做很多事实模拟实验来反复验证设想。

“空难和车祸等突发事故最大的不同是，大部分事故之间都没有相似性。”前述民航业从业者说，每一起空难都有复杂又偶发的原因，“其他空难有参考价值，但作用不一定大。”