狗仔卡
发表于 2020-6-12 07:55 PM
有一对年轻的兄妹是我这里的常客，前前后后住院了 6 次。
妹妹是病人，不过 20 出头，住院原因是高位截瘫，长期卧床引起压疮。
在我这也没什么特殊的，不过就是做个细菌培养，请压疮专科护士换药这些常规操作。
但最后那一次住院时候，发现了下肢静脉血栓。
下肢静脉血栓对于卧床的病人非常常见，包括但不限于久病卧床、外伤或骨折、较大的手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间的静坐及下蹲位等。
这些原因均可导致血流缓慢、瘀滞，当血液淤积后会促进凝血，因而促发下肢深静脉血栓形成。
应对这种疾病，第一时间做的，就是溶栓。
溶栓治疗是下肢静脉血栓传统主要治疗方法。
但由于病人早期血栓不能尽快的溶解，后期恢复不理想。且最担心的，就是栓子脱落，造成肺栓塞。
基于此我和家属谈了第一个方案，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）是为预防下腔静脉（inferior vena cava，IVC）系统栓子脱落引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE）而设计的一种装置。
它可以防止血栓脱落，造成肺栓塞，溶栓治疗更加安全。
但病人哥哥拒绝了，意思很明确，没有钱。
一个滤器两万块，的确挺贵的，我只能边溶栓边观察。
而危险悄然逼近，两天不到，病人的血氧就开始往下掉，床旁超声提示右心室流出道增宽;心室波群则可以显示右心室增大，室间隔运动异常。
这是肺栓塞的典型表现。
做好急救措施，我叫来了病人的哥哥，告诉他：现在情况危急，我这边积极治疗，联系呼吸科，但你也要做准备，如果能转上级医院治疗最好！
病人哥哥哦了一声，就没下文了，我拿出几张病危通知书让他签字，他埋头就签。
没多久血管科、呼吸科的医生都来了，方案制定的很详细，也很安全，但病人哥哥始终一言不发。
我们主任给我使了个眼色，我立刻 get 意思，对病人哥哥说：
如果你不积极治疗，很可能你妹妹马上就会死亡，但即使积极治疗也有很高的死亡率。
原则上你也可以选择放弃治疗，维持为主，想立刻回家也可以。
病人哥哥说：那就光维持吧。
我打开手机录像，又详细向他交代了一边病情，自己让他书面＋口头承认选择放弃治疗，然后让护士停了溶栓药，仅仅做吸氧输液等基础治疗。
不到一天，病人死亡出院。
作为医生，我觉得最医疗不合理的就是我不能去纯粹的看病，不能以病人的最优解去看病。
除了诊疗，我还需要考虑
家属的治疗意愿，
病人的治疗意愿，
患者家庭的经济能力，
以及治疗失败产生的风险。
在这种病人、家属意见不统一且经济条件不好的家庭，矛盾更加明显。
说实话，那天撤药的时候，我感觉宇宙中所有的引力都集中在我敲医嘱的手指上。
压力无限大。
久病床前无孝子这句话并不是在责难那些慢性病的家属，相反，是一种开脱，是一种社会默认的态度。
面对长期卧床的病人，任何一个普通人都难以做到无时无刻的精心照料，这要耗费极大的金钱，精力，对普通家庭尤甚。
作为一个医生，我不能去去引导家属做人财两空的决定。
我替这个哥哥把内心最阴暗的部分说了出来，他在以后得日子里，活的心安理得，过得毫无压力。
可我呢？
那之后的一个月，我一闭眼睛，就好像能看到这个高位截瘫的妹妹。
在梦里，她站起来了，就在不远的地方，把我看着。
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