这些医学知识正在「迅猛」更新，却还不为大众所知

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这些医学知识正在「迅猛」更新，却还不为大众所知 

2017-01-11 红尘踽踽 知乎日报

题图来源：Victor Semionov / CC BY

知友 | 红尘踽踽

最近十几年的确是医疗领域日新月异的时代。有很多几年前还属于「常识」的知识或者概念现在已经更新或者正在更新。

然后随着更广更快的实践以及临床数据的即时收集和分析，很可能再过几年又不一样了。

先说几个最近更新比较迅猛的领域吧。

1. 关于癌症的诊断、治疗，以及预后。

最近十年来最具颠覆性的领域之一就是癌症的诊断和治疗，以及预后及护理。

（1） 诊断和治疗从延续了几十年的以发生的组织器官为基本依据，到以基因变异的分子基础为依据。传统上我们都把癌症按照发生的器官分类并加以治疗，比如肺癌、胃癌、肝癌等等。但是随着基因测序的普及，现在发现按照癌细胞的基因变异分类加以治疗才更有效。

比如同样是乳腺癌，基因型不同治愈率可以相差好几倍！其中最难治的称作三阴性乳腺癌，也就是指不是由最常见的三种基因变异引起的。因为属于“未知型”，不能对症下药，所以常常会由于治疗方法不当而延误病情。

另一方面，由同一个基因变异引起的癌症，即使是在不同的器官上，其生理和病理的相似度远比不同基因同一组织的癌症要高很多。

比如 BRCA1 基因变异引起的乳腺癌和卵巢癌的相似度远比不同类型乳腺癌的相似度要高。

所以很快基因型诊断将成为癌症以及很多其他重大或者慢性病的首要判别指标，做为用药及医疗护理的最重要的指导原则。

一个比较熟知的例子就是前两年轰动一时的著名影星安吉丽娜朱莉做为预防手段切除了乳腺和卵巢的新闻。这是因为她携带了现在认为属于高危风险的 BRCA1 基因突变。

根据最新（2015）的统计调查，这种突变在一种少数族裔 －－ 基本认为是犹太裔女性－－ 中的致癌风险非常高，可达 30% 以上。而且这种类型属于比较难治又容易复发扩散的类型，目前为止还没有有效的靶向药。

除了 BRCA1 基因之外，衰老也是一个普遍的、不分种族性别的致癌高风险，因此朱莉以后罹患癌症的可能性还会随着年龄增大而升高。所以她采取这种激进的预防手段也的确不是杞人忧天。

不过至少目前的共识是 BRCA1 突变在亚裔人种中的几率以及风险都相当低，所以目前不包括在一些普遍的基因筛查中，所以我们都还不用担心这个，尤其是那些没有家族病史的。

（2）很多癌症是可以通过病毒来传播的

什么？！另外一个更新迅速的概念就是越来越多的癌症被发现其实是跟病毒密切相关的。

目前已经确定的就有 HPV（人类乳突病毒），主要跟宫颈癌相关；EBV (人类疱疹病毒第四型)，可能会增加患淋巴瘤的风险；乙肝 (HBV) 和丙肝病毒 (HCV)，导致肝癌； 以及 HHV-8（人类疱疹病毒 8），造成卡氏西肉瘤，等等。

当然，大多数情况下病毒只是增加患癌的风险，而不是会 100% 导致癌症，但是如果再有其他的风险因素存在的话，患病的可能还是会相当高的。

但是另一方面，这些与病毒相关的癌症又比较好预防，很多时候只需要简单地打疫苗就好了。所以更新观念其实非常重要。

参考文献：

Viruses that can lead to cancer（美国癌症协会 American Cancer society 的科普文）

（3）越来越多的癌症成为可治愈或者可控的慢性病

自从本世纪癌细胞最重要的秘密武器 —— 基因变异——被发现以后，越来越多的癌症的致命武器被破解、缴获。

所以现在绝大多数癌症的风险和危害都要看基因型和分期。比如一些乳腺癌亚型 (目前治疗效果最好的是 ER-positive 型，即雌激素受体阳性)，腺癌亚型、血癌亚型等等，靶向药的治愈率已经超过了 50%，尤其是乳腺癌，如果发现得早的话治愈率都可以达到 90% 以上。

还有一些癌症因为生长缓慢，扩散性低，所以最新的医疗数据和临床指导都认为保守治疗对于病人的生存期和生活质量更有好处。最为典型的是前列腺癌 (prostate cancer)。

根据《新英格兰医学杂志》2016 年 9 月最新发表的一项研究，长达 10 年的对 2664 名年龄在 50-69 岁之间确诊为非扩散性前列腺癌患者的长期跟踪提示，保守的观察和治疗跟激进的手术和放疗对于疾病的发展、扩散、以及患者的总体生存期等各项指标来说，没有显著区别。显然，前者的副作用要小得多。

参考文献：

10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer

N Engl J Med 2016; 375:1415-1424October 13, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1606220

当然，这项研究样本还比较小，主要针对白人，就是昂格鲁－撒克逊人。所以对于具体的临床护理以及其他人种的意义还有待于进一步证实。

但是未来几年很明显的趋势就是将会有更多的癌症以及其他重症变成可治愈或者可控制的慢性病。

2. 对于病毒性疾病比如艾滋病、乙肝、丙肝等的战略性胜利。

从传统上来说，病毒的破坏力比细菌或者其他微生物要高好几个数量级。但是像一些其他的答案中提到的，现在对于 HIV 病毒，乙肝、丙肝病毒已经发展出了非常有效的特效药。

虽然还不能把病毒完全消灭，但是已经可以长期（几十年）控制在极低的滴度上，极大地提高了患者生活质量和生存期。

当然，病毒们是绝不会轻易屈服的！ 还时不时地搞点战役性胜利，比如埃博拉病毒、塞卡病毒，那是肯定跑不了的。实在搞不动人类了，就搞人类的食物，比如禽流感、口蹄疫什么的。

3. 老龄阶段开始像儿科一样，成为一个专科

在我们生命的最后三分之一的时间，比如 60-80 岁这个区段，生理（和心理）上变化其实相当显著，不比头三分之一（前 20 年）少多少。

但是在本世纪之前，由于老龄阶段的人口比例比较低，所以其独特的生理基础没有足够的研究来支持，大部分服药和医疗指导都是按照青壮年的生理指标进行。这种情况随着近十几年来老龄人口的急剧增加而开始改变。

现在越来越多的医疗指导开始把老龄阶段单独举出来予以区别对待。比如一个 2014 年开始的研究建议：对于 60 岁以上的老人，高血压的上限可以提高到收缩压 150。也就是说对于收缩压在 150 以下的 60 岁老人，一般情况下可以不必进行降血压措施。

The opinion published in JAMA advises treatment at 140/90 for adults from ages 30 to 59, but starting only at 150/90 for people 60 and older. （英文原文的医疗护理建议）

目前医疗护理界对于这一发表在 JAMA 上的建议还有争议，但是已经被最新的 2016 年高血压护理指南（New Hypertension Guidelines Published (JNC-8) ）所采纳。

参考文献：

2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; DOI:10.1001/jama.2013.284427.

注意这些前沿研究成果仅供参考，并不能代替医生的意见，也未必适合于亚洲人。但是总体上来说，将老龄阶段做为一个单独的医疗群体的趋势已经是显而易见了。