深夜惊奇 · 真相大白

源济

作为一个医生，什么时候感觉有成就感或者觉得没白学？

银闪，新松恨不高千尺，恶竹应须斩万竿

5 年前，我还在规培，轮转到血液科时收治了一个奇怪的患者。

病人 10 岁，男孩，主因反复全身出血 20 余天住院，我接管他时已经住院 3 天了，在住到我这里之前，他已经在北京儿童医院和人民医院分别住了 10 天了。主要表现为全身出血，眼睛，鼻子，牙龈都有出血，皮肤散在瘀斑，最严重的是腹腔里还有一个大血肿。在儿童医院和人民医院均给予补充血浆，凝血因子，纤维蛋白原和维生素 K 等治疗纠正低凝情况，治疗后症状均一度好转，但是停止治疗后出血很快又出现。像这种原因不明的出血性疾病寻找原因是治疗的关键，这个病人奇怪就奇怪在找不到出血的原因，从抽血化验，基因学检查，骨髓检查等结果看，患者的肝功能，和骨髓造血功能均正常，由于大量出血，肝脏和骨髓的能力还有代偿性增强，至于遗传病方面，可以检查的遗传因素也没有异常。像这种情况，最可能的情况就是患者误食了药物或事物导致了中毒，但是在三家医院的病史采集中均没有一点中毒的痕迹，患者 10 岁，既往身体健康，据父母交代，家里一直做粮食生意，并没有人有慢性病需要服药，患者在发病前饮食和作息与平常无异，没有去过其他地方或吃过特殊的食物，而且，他家里只有他出现了这个问题，其他人都身体无恙，再者，即使患者当时接触了毒物，现在来北京已经 20 多天了，这 20 天患者的饮食用药都有严格管理，为什么还能出现中毒表现？

因为这个情况，中毒的情况很难确定，诊断陷入了绝境。患者已经在北京治疗了 20 多天，反复输血浆和各种凝血药物，加上为了寻找病因做了大量的检查，家里已经把积蓄花的差不多了，患儿的父母表示，再治不好家里就没钱了，只能接回家听天由命了。当时科里决定申请全院会诊明确诊断及制定治疗方案。当时作为住院医的我需要写一份病情简介发到各个科室。由于我是新接管病人，所以我打算再仔细了解一下情况。

我去看小患者的时候，他才输完液，贫血导致的脸色苍白加上身上散在的青紫让他显得着实可怜，他见到我有点害怕，告诉我他我爸爸妈妈有事出去了，有什么事可以等他们回来让他们来找我。我当时突然想到，之前的病史都是从患者父母那采集的，没有一个医生从患者本人身上采集过病史。

我去看他是正好父母都不在他身边，所以我只能简单的向他问了一些情况，但是大部分都是我知道的情况，在聊了 10 分钟后，我开玩笑地问他“你身上这么多淤青是不是你偷吃了什么东西，爸爸妈妈打的啊？”

“不是，爸爸妈妈从来不打我，我爱吃的东西他们都会给我买，从来不偷吃”

“哦，你都爱吃什么啊？”

“我最爱吃红薯干了”

“那你是不是吃了红薯干才这样的？”

“不是，我都吃了好几年了，一直没事。”

“那你家里的红薯干都给你一个人吃吗？”

听我这么问，他犹豫了一下，然后小声地告诉我了一件让我诧异地真相。也正是这个真相，让我把这个病例深深地印在了心里。

他说“嗯，妈妈每次买回来都只许我一个人吃，妈妈说这东西金贵，不许我给妹妹吃”

什么？他还有个妹妹？为什么之前的病史从没采集到！

我问他：“你还有个妹妹？为什么你爸爸妈妈都没和我们说过？”

“因为爸爸妈妈不喜欢妹妹，每次有好吃的都留给我吃，不让妹妹吃，我有时候偷偷藏起来一些红薯干给妹妹吃，妹妹可高兴了”

“那你妹妹对你是不是也特别好？”

“对啊，妹妹有时候也会给我她摘的小花，捡的漂亮的石头，我来北京治病前她还偷偷告诉我她发现了一个藏着红薯干的洞，每天都会拿些红薯干我们偷偷吃。”

“那你病了，你妹妹现在怎么样？”我尽量地压抑着自己激动的心情。

“妹妹也病了，和我一样，比我还重，妈妈说妹妹可能活不了了，医生，你去我家救救她吧。”

问到这里，我已经大概清楚了，患者家长故意隐瞒了病史，因为家里穷，钱只够给一个孩子治病，所以，他们选择了男孩。由于近期出现了不明饮食史（他妹妹给他捡的“红薯干”），且患者从一人变成两人，当时我想这很有可能是中毒。

所以等他家长回来后，我把他们两个叫到了办公室，仔细问了起来。

“你们在家做什么活的？”

“种地，夏收的时候倒点粮食挣钱，大夫，我们这次看病已经把家里钱花完了，还借了好多债，您尽量给我们用便宜的药吧，再花钱我就要卖房子了。”

“倒粮食？那你们把粮食囤哪？”

孩子的父亲一愣“囤我家院子里，我家院子大，我搭了个小屋子当仓库，这和我儿子病有关系？”

“你家仓库闹老鼠吗？”

“闹，我前一段时间还放过老鼠药，溴鼠灵，这药八成是假的，我放了一个多星期也没见老鼠少。不过大夫你放心，那药我都是锁柜子里，我儿子不可能偷吃的。”

“你是不是把药抹在红薯干上放的？”

“对啊，要不老鼠不吃啊”

这下事情真相大白了！他的女儿看见了父亲放红薯干在仓库的鼠洞里，于是偷偷去拿回来与哥哥吃，但是她不知道那是掺有鼠药的红薯干，所以才引起了溴鼠灵中毒。而溴鼠灵属于二代香豆素类抗凝剂，虽然与华法林抗凝机理一致，但持续时间很长，所以患者才会出现停药后仍反复出血的情况。治疗这种情况需要长程、大剂量使用维生素 K，但在之前的治疗中，由于不了解病因，维生素 K 通常是用到患者凝血正常了就停了，所以才会反复出血。

在了解病因后，我们给予了患者大量维生素 K 持续治疗，果然出血未再出现。而且，我和我的上级医师强烈要求患者家长把妹妹也接过来治疗，由于单用维生素 K 价格并不昂贵，所以家长同意了，在治疗了 3 周后，两个小患者均没有淤青和出血了。于是就出院回家接着治疗了。

这个病例到最后家长也没有对我们说过谢谢，但是这是我最有成就感的病例，直到我规培结束，这个病例都被作为教学病例使用，它再一次证实了病史采集准确的必要性，而我，也认识到在我国，还有地方有着如此严重的“重男轻女”的思想。而且深感作为医生的责任，如果能早一点问出这个情况，那家长可以省很多钱，他家的女儿也能早点接受治疗。作为内科医生，发现疾病就像破案，要有严密谨慎地推理，仔细地寻找证据，当一个复杂的疾病被彻底查清，那种成就感是患者的感谢所不能比拟的。

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