减肥手术“治好”糖尿病

源济

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手术能治愈糖尿病吗？

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每位糖尿病患者，从确诊的那一天起，都会被告知：“糖尿病是一种长期、慢性疾病，必须终身用药以避免严重并发症的发生。”

这句话一度成为糖尿病治疗领域的金科玉律，如果有人宣称能够“根治糖尿病”、实现“完全停药”，几乎可以立即判为虚假，百无一错。

但是，近年来持续发展的糖尿病治疗新技术和新理念，正在对这一观点发起挑战。

首先还是要强调：糖尿病在目前仍是一种需要长期药物治疗的疾病，片面宣传“治愈”依然是骗子们的专利。

不过，对于少数“特定”人群，某些“特定”方法有可能实现长时间停药、血糖依然保持平稳的效果，比如今天要介绍的“手术治疗糖尿病”。

故事要从上世纪 80 年代说起。

当时，减重手术已经被广泛应用于重度肥胖症的治疗。接受手术的患者，胃的容量被显著缩小、胃肠结构被改变，以至于在进食少量食物后就会出现饱胀感、食欲明显下降，从而实现减少热量摄入、降低体重的目的。

美国医生 Pories 是众多从事此类手术的外科医生之一。他在对患者进行术后随访时，意外发现了一个奇怪的现象：一位合并 2 型糖尿病的肥胖患者，在经过减重手术后，血糖水平明显下降，直至停用了所有降糖药物。

起先，Pories 对此并没有在意，甚至怀疑血糖检测结果以及患者描述的真实性，直到接连数例患者都出现了类似情况，这才引起他的重视和思考：“难道用于减肥的手术，能够改善、甚至治愈糖尿病？”

在接下来的十多年里，Pories 展开了对这个问题的深入研究，终于在 1995 年发表了他的研究报告：146 例合并 2 型糖尿病的肥胖患者接受了胃旁路手术治疗，经过 14 年的随访，其中的 121 例患者实现了糖尿病的“治愈”，即停用所有降糖药、血糖依然保持正常。

这个研究结果的意义太过重大，在当时看来甚至有些难以理解。医学界对此表示了谨慎的欢迎，众多临床医生对 Pories 的研究进行了反复重复和改良，同时，关于手术治疗糖尿病的机制研究也热火朝天地开展起来。

时至今日，已有越来越多的确凿证据表明，减肥手术能够显著降低糖尿病患者的高血糖，而且治疗效果明显优于传统药物治疗手段。更加令人振奋的是，不光血糖受益，患者的血脂、血压等各项代谢指标也都得到明显改善。

这些获益既与患者的体重减轻直接相关，也和手术改变了肠道激素和脂肪因子的分泌、调节了肠道菌群关系密切。当然，可能还有更多神秘的、不为人所知的内在机制在起作用。

经过各国医生、科学家持续十余年的证实和研究，美国糖尿病学会终于在 2009 年再度更新糖尿病诊疗指南，宣布将减肥手术正式纳入糖尿病治疗方式。

两年后，国际糖尿病联盟也于 2011 年发表声明，认可减肥手术是治疗 2 型糖尿病的措施之一，并做出更进一步的建议：符合手术条件的患者应及早考虑接受手术治疗。

此时，距离 Pories 发现这一现象已经过去了整整 30 年。外科手术治疗糖尿病终于获得世人的认可，并在全球范围内受到广泛推行。

对于广大糖尿病患者，这无疑是个重大利好。但我们也必须清醒地认识到，并不是所有糖尿病都能通过手术得到缓解，手术有着非常严格的适应证。

近些年来，国内外多个专业学术团体都曾经对手术适应证制定过不同的标准，我国专家也于 2014 年制定了符合国人体质特点的《中国肥胖和 2 型糖尿病外科治疗指南》。

指南指出，糖尿病患者要符合如下条件才能考虑手术治疗，包括：

• 年龄在 16～65 岁；
• 2 型糖尿病病程不超过 15 年；
• 保存一定程度的胰岛素分泌功能（空腹血清 C 肽≥正常值下限的 1/2）；
• 患者的体重指数（BMI）符合手术标准；（BMI 超过 32.5 时，应积极进行手术；在 27.5～32.5 之间时，如果药物治疗效果不佳且合并其它代谢紊乱及肥胖合并症时，可以考虑手术；在 25～27.5 之间时应慎重开展手术）
• 男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm 时，可酌情提高手术推荐等级。
• 而 1 型糖尿病、胰岛功能已基本丧失、BMI 小于 25、不能耐受手术和麻醉等情况，都是手术的禁忌证。
  

与以上标准逐一对照后，我们会发现，其实符合手术治疗指征的糖尿病患者只占少数，这无疑让人们感到失望，可失望却还远远不只这些。

所谓手术“治愈”糖尿病，是说患者在术后逐渐停用所有降糖药物后，血糖依旧维持正常。但这并不意味着患者能够彻底摆脱糖尿病的标签、从此可以无视任何饮食禁忌大快朵颐。

实际上，手术之后的患者需要执行更加严格的饮食管理原则，由于手术破坏了胃肠正常吸收功能，还必须长期额外补充足量维生素和微量元素。

对于术后患者运动锻炼的要求也依然不打折扣，目标是每周 300 分钟，最少也得 150 分钟。

而且，每年还可能有一定比例已“治愈”的患者重返糖尿病队伍。

总结

总的说来，外科手术已成为糖尿病治疗大厦的重要组成部分。对于符合指证的肥胖糖尿病患者，尤其是在药物治疗没有取得良好疗效的情况下，应积极考虑手术。

与此同时，广大糖尿病患者也要认清手术治疗的真正涵义，如果不符合手术标准，就不要盲目追求手术，不能对手术抱有不切实际的幻想，对手术并发症和可能风险更要有清晰的认知和心理准备。

和药物治疗相比，外科手术治疗糖尿病既有突出优势、也有较大局限。如何在正确的时机，为不同患者选择个性化的治疗方法，这才是需要医生深入思考的问题。

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发自知乎专栏「张征」