你好，我是王立铭。2020年2月6日，第十二期《巡山报告》又和你见面了。
在过去的这个月，至少在生命科学领域，所有人的关注焦点应该都是同一个东西——新型冠状病毒。
这次的巡山主题仍然是新型冠状病毒。而我想说的核心，其实就一句话：这次新冠病毒疫情的防控，也许需要严肃考虑一种新趋势了。
下面是理由——
在（2020年）1月27日，我已经为你准备了一期《巡山报告》的号外，详细讨论了这种新型病毒的来龙去脉——它可能从哪里来，可能会向什么方向发展，我们如何对抗这种新病毒，以及在这场战争中中国科学家的表现如何。
在这里，给你简单总结一下当时我讨论的要点。请注意，是当时的观点。
新型冠状病毒属于冠状病毒家族，和曾经肆虐人类世界的SARS和MERS病毒是同一个家族中比较遥远的亲戚。人们相信这三种病毒的天然宿主都是蝙蝠。但是大概率上，它们都是通过某个中间宿主动物完成基因变异后，才具备了入侵人类世界的能力。SARS和MERS的中间宿主分别是果子狸和骆驼，而新型冠状病毒的中间宿主仍然未知。 在传播力方面，目前（2020年2月）看来新型冠状病毒大概率也 不如SARS。我们考虑基本传染数指标（R0），也就是在完全没有管控的条件下一个患者平均能传染几个人。WHO在2020年1月23日估计，新型冠状病毒的R0在1.4-2.5之间；而WHO对2003年SARS的估计则在3左右①。 新型冠状病毒短期内不太可能有任何特效药和疫苗出现。现在（2020年初）看来隔离，这种古老的方法仍然是对抗新型冠状病毒最可靠的措施。
时间又过去了十天，回过头看，我当时的大部分推测仍然成立。但是随着越来越多的病例出现，越来越多的研究成果被公开，我们现在得以重新探讨一下这种病毒接下来的发展趋势，以及我们应该如何应对。
1月29日，国家疾控中心在《新英格兰医学杂志》发表论文，分析整理了425个新型冠状病毒肺炎早期患者的基本情况，特别是发病时间和此前的接触史。论文作者们推算出了一个新的基本传染数指标——R0=2.2（Li Q et al NEJM 2020）。
到了（2020年）1月31日，香港大学的科学家在《柳叶刀》发表论文，公布了一个迄今为止最为全面的针对新冠病毒未来传播的预测模型。研究者们考虑了截至1月底的所有患者人数、疾病的潜伏期和传播速度，以及这段时间内武汉地区向国内外各大城市的人口迁移人数，估算出病毒的基本传染数指标，也就是R0，应该在2.68左右（Wu JT et al Lancet 2020）。
这两项最新研究分别通过实际病例和数学模型部分印证了我之前文章里的猜测——目前（2020年2月）看来，新冠病毒的传播力不如SARS，或者至少不明显强于SARS。考虑到新冠病毒的毒力远不如SARS，总体而言，我们还是可以认为——这是一种相比SARS，危害可能较小的病毒。
当然，这里还是要提醒你注意，病毒传播力的数据在实时统计中可能不见得精确，对此我们还是要持续关注才行。也确实有不少一线医护人员，对这种病毒的感染力有更高的预测。
但是，你可能立刻就会有一个反问：既然如此，为什么这种疾病的确诊人数已经大大超过了SARS，而且还在持续增加呢？
从流行病学的角度，这个问题大概有两个可能的解释。
第一个解释是，武汉地区仍然存在天然的病毒传染源。比如某种携带病毒的中间宿主动物，仍然在将病毒源源不断地送进人类世界。
但是，这个可能性非常小。一个直接的反驳证据是，目前人们已经拿到了来自不同患者的50多个病毒基因组序列，这些序列彼此之间高度类似，仅有区区几个碱基的差别。这个发现说明，新冠病毒应该是在某个时间点一次性进入人类世界、然后启动人际传播的，而不是持续地从动物进入人体（Cohen J Science 2020） 。
第二个解释就更说得通，那就是——因为种种原因，在疾病暴发早期，疾病的发现、描述和预警措施大大滞后，导致在国家开展大规模的防控措施之前、特别是在武汉封城之前，武汉地区已经积累了大规模的患者基数，并且相当部分已经迁移到了国内外。
这样一来，尽管这种病毒的传播力可能不比SARS强，但是庞大的患者基数还是会源源不断地产生大量的新患者。
根据这个解释，武汉市乃至全国范围内的患者人数实际上可能是被大大低估的。而这个假设也能得到多方的印证。
刚才说的1月31日《柳叶刀》的论文就给出了一个推测，认为截至（2020年）1月25日，在武汉就有超过75000名患者（Wu JT et al Lancet 2020）。
另外，我们自己也可以根据新闻做一点点简单的估算。在武汉封城后各国政府纷纷撤侨，德国接回的124人中已经确认2人感染，而日本接回的565人中也已经出现4人感染。我们可以把撤侨看成是对武汉地区人口的一次抽样调查，得出的感染率也很接近《柳叶刀》论文的推测。也就是说，武汉地区的感染率可能已经到达接近百分之一的水平。
除了庞大的患者基数之外，新型冠状病毒的另一个特点也显著增加了防控的难度，那就是——隐匿性很强。
新冠病毒的毒力不如SARS，会出现大量的症状轻微、甚至可以自愈的患者。这些人很可能不会前往医院就诊，即便就诊也可能无法正式确诊，客观上确实会导致确诊人数偏低。这本身也能解释为什么患者人数可能被大大低估了。
同时，新冠病毒肺炎的潜伏期较长，一般在3-7天之间，最长出现过14天；而且在潜伏期就具备感染其他人的能力。国家卫健委在（2020年）1月28日就公布了这种情形的存在。而《新英格兰医学杂志》也在（2020年）1月30日报道了一例德国出现的无症状感染，一名患者在症状出现之前五天就已经将病毒传播给了另一位患者（Rothe C et al NEJM 2020）。不过请注意，这项研究也确实受到了一些质疑（Kupferschmidt Science 2020）。
对于这些情况，我们仍然可以和SARS做个对比：SARS的平均潜伏期4.5天，其实比较接近新冠病毒，但潜伏期内没有感染他人的能力。而且一旦发病，SARS的病情往往非常严重和典型，很少会出现漏报和隐匿的问题。
根据这些最新的信息，我想我们可以更新一下对这种病毒的认知：
新冠病毒可能是一种毒力和传播力都不如、至少不强于SARS的新病毒。但是庞大的患者基数和很强的隐匿性，两者叠加，大大增加了防控的难度。
根据这种认知，我们可能不得不考虑这样一种可能性——防控新冠病毒的措施，需要和防控SARS有所不同。
在我们对抗SARS的经验中，高效和全面地隔离患者及其密切接触者，切断他们继续传播疾病的路径，静待潜伏期过去，是一个非常高效的措施，在短时间内让SARS销声匿迹。但是这种组合拳能够发挥作用，可能是有几个前提的：
比如说，患者总数始终不大，因此梳理每位患者的密切接触史，将所有人员分别隔离，物质条件能够满足； 又比如说，一旦发病，病情就较为危重和典型，患者会被快速识别出来并接受治疗，不存在大量潜在的无症状或轻症感染者被漏掉； 再比如说，潜伏期内没有传播能力，因此需要寻根溯源找到然后进行医学观察的人数一般不会很大等等。
但是根据上面的分析，新冠病毒很可能已经不再满足这些前提条件。
如果“庞大的患者基数、较强的隐匿性”这两条确实成立，那么我们目前（2020年初）很可能无法做到彻底识别出社会中大量的症状轻微的患病者，也没有办法为他们所有人安排单独隔离和观察，也更没有办法彻底追溯他们在发病之前14天内所有的活动历史。
那怎么办呢？
我要说的当然不是就这样放松警惕，听天由命。毕竟1918西班牙大流感、2003年SARS、2009年H1N1猪流感、2012年MERS的殷鉴不远。如果放任一种未知病毒就这样进入人类世界，可能带来的风险是我们谁也无法承受的。
但是通过上面的比较，也许你也会看到另外一种可能性：
刚才我们说到，新冠病毒在毒力和传播力可能都不如、至少不强于SARS，但是出现了庞大的患者基数以及较强的隐匿性。
那么这么看的话，新冠病毒是不是在某种程度上像一次流感的大规模暴发？如果是这样的话，我们能不能借鉴历史上对抗流感大暴发的经验？
我们可以比较一下每年秋冬季节都会降临的季节性流感：
它的病死率在0.1%左右，远低于SARS； 它的基本传染数R0在1.3左右，同样不如SARS（Biggerstaff M et al BMC Infectious Diseases 2014）； 而流感的患者基数则要庞大得多——每年的季节性流感中，全世界可能有10%的人被感染； 还有，流感病毒的潜伏期虽然并不长，一般只有2-3天，但是潜伏期内有感染力则是人们早就知道的； 最后，流感的症状也较为不典型，发热、咳嗽、咽喉疼痛等症状，很难和秋冬季节流行的其他呼吸道疾病区分开来。
这么看的话，我们其实有理由相信——新冠病毒虽然在生物学上和SARS同属冠状病毒家族，传播途径也类似，但是在流行病学的趋势上，它的影响其实和SARS很不一样。
当然我得强调一句，看现在的数据，不管是毒力还是传播力，新冠病毒都还是显著的强于季节性流感的，而且也不像有规律可循的季节性流感，这次新冠病毒的爆发也有更强的偶然因素。也许更合适的类比，是那些流感大流行的年份，比如著名的1918年大流感和2009年H1N1猪流感。
而这其实也意味着，（在2020年）对这种全新病毒和全新疾病的防控，也许不应该照搬对抗SARS的措施，反而值得借鉴对抗流感的历史经验。
我想，可能有这么几条是我们值得开始考虑的。
第一，流感的经验告诉我们，疫苗是对抗如此大规模的流行疾病的第一选择。
根据美国疾控中心的数据，流感疫苗的效果虽然每年都有所差别，但是总体而言能够降低40-50%的患病风险④。
当然了，就像我在前面的几篇文章里反复强调的一样，面对新冠病毒这种全新的生物，疫苗开发绝对做不到一蹴而就。1-2年的开发时间也是很紧张的，即便有些研究工作已经快速开展，即便新的疫苗制备技术，比如RNA疫苗可以大大缩短前期开发周期，但是动物和人体测试仍然是无论如何也绕不过去的。
所以，我们可能就不得不做好这样的心理准备——这种疾病将长期存在于人类世界，并且定期侵袭人类。如果是这样的话，那么集中力量开发疫苗将成为重中之重的任务。
在这里，我想给出一个提醒：在前期新闻中，我们已经看到国内外许多机构宣布开始研制疫苗。但面对如此重要的战略任务，分散兵力各自为战可能并不是最好的选择。中国的科学家和疫苗开发机构需要协调资源、共享信息，不应该重蹈前一段时间一小部分科学家们着急发表低质量论文、甚至是彼此争抢数据的覆辙。
第二，对疾病的防控方式可能需要发生改变，防止“一刀切”。
就像刚才说的，SARS的防控经验，特别是持续高强度的大规模隔离患者和密切接触者、尽可能阻断疾病高发区域人员的大规模迁移，可能并不能完全照搬到这次的疫情防控当中。
而从流感的历史经验出发，“分级管理”可能是一个值得借鉴的思路。
所谓“分级管理”，就是考虑到流感流行的时候，不同城市不同地区的暴发情况有所区别、不同患者的病情也有轻重之分的现实。病例集中暴发的城市可能采取较为严厉的措施，比如取消公众集会、甚至关闭学校和工作场所，而病例较为稀少的地区可以因地制宜。
在新冠病毒疫情当中，这种思路也许也有用武之地。
比如说，疾病的分布很明显呈现出以武汉及其周边城市为中心的态势，其他城市的病例以输入型为主。那么，在疾病更加严重的湖北地区，可能就需要实施很长时间、很严格的防控措施，直到当地的疾病情况得到有效控制。
而对于其他地区，在武汉封城之后14天内，外地城市潜在的患者已经发病，其中较为严重的大概率也已经被发现和治疗。因此在元宵节前后，预计传染病在湖北之外的城市可以得到大概率的控制。到那个时候，可能反而需要考虑的是在那些地方，尽快重新启动社会经济运转的按钮，不要再大规模的限制开学、上班、人员流动，避免对整个国家的正常运转造成巨大破坏。
简单来说一句话，不应该因为湖北的疫情而过分强化外地的管控，也不应该因为外地的情况缓解而放松对湖北的管控。
而具体的管控措施，我们也仍然可以从流感当中学到一些经验和教训。
比如说，在流感暴发时关闭学校，已经被证明是个行之有效的措施（Litvinova M et al PNAS 2019; Isfeld-Kiely and Moghadas NCCID）。但是具体什么时候关闭、关闭多久，都仍然是需要谨慎考虑的指标，会对疾病控制效果有显著影响，不能一刀切（Bootsma MCJ and Ferguson N PNAS 2007）。
再比如，在2009年H1N1猪流感期间，分别来自澳大利亚和日本的两项研究说明，在机场监控体温并不能有效地减弱疾病的传播。疾病在不在潜伏期、患者吃没吃退烧药、甚至温度计的准确度如何，都能破坏这个看起来很美的边境防控措施（Nishiura H and Kamiya K BMC Infectious Diseases 2011; Gunaratnam PJ et al MJA 2014）。
那么我们在这次疫情中需要投入多大力量监控旅客的体温，可能是一个需要严肃对待的问题，特别是考虑到新冠病毒肺炎的潜伏期还要远长于流感。
必须再次强调，上面的讨论都基于当下人们对新冠病毒和新冠病毒肺炎的认知，这种认知可能会出现变化，病毒和疾病本身也可能会出现变化。面对一个前所未见的敌人，我们需要保持高度谨慎。
但是，我仍然想要表达的一个想法是——我们很可能不能只是根据历史惯性和生物学上的相似性，简单照搬当年对抗SARS的各种措施。
庞大的患者基数和较强的隐匿性这两个大麻烦，使得类似SARS时期的战时措施，可能很难一蹴而就地彻底消灭病毒。
这就是本月的巡山报告。一个月后，我继续为你巡山。
狗仔卡
发表于 2025-4-29 10:46 PM
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